Unsorted
January 20

Что не так с масками?

Сегодня слушал очередной выпуск Иммигранткаста, один из ведущих рассказывает историю как переболел ковидом на Шри-Ланке (две вакцины, бустер за пару недель до, почти полная изоляция на далекой вилле, везде в маске)… ну, и в итоге больной полетел домой в бизнесе («там народа меньше, и богатых не жалко» – да, подкаст довольно левый). А закончил свою историю он напутствием носить маски и не болеть. Ну, и что-то взорвало. Сел, и написал вот этот вот текст ниже.

Несколько необходимых вводных:

  • Речь ниже идет преимущественно о мандаторных (обязательных) масках, тех, без которых никуда нельзя, без которых штрафы и прочие кары. Добровольные маски имеют право на жизнь где угодно и когда угодно, как и любой предмет одежды. Впрочем, однажды мы еще увидим, что у государств по этому поводу изменится мнение – маски, балаклавы и иное на лице все же затрудняют слежку за людьми, а значит неизбежно где-то и когда-то их атакуют те же, кто штрафует за их отсутствие сегодня.
  • Я исхожу из того, что у человечества есть некоторая традиция в понимании и мере того, что полезно, а что опасно. Рестрикции или мандаты, обычно, принято было вводить по поводу того, где выгоды не просто очевидны, но выгодополучатели – все или практически все, а риски мизерны и затрагивают ничтожную долю, которая ими часто еще и может управлять, прикладывая небольшие разумные усилия.
  • Наше общество, в глобальном смысле, вроде бы пока еще не общество медико-биологической безопасности из антиутопий, с абсолютным приоритетом таковой, любой ценой и при любых вводных – пока было так, и хотелось бы надеяться, что так и останется, а девиации носят временный и обратимый характер.

Для понимания нашего вопроса обывателю нужно немного погрузиться в фоновые вопросы – без этого никак. Это буквально прописные истины с консенсусами длинной в тысячи лет.

Одна из таких аксиом – «primum non nocere» (не навреди), а в современной парадигме доказательной медицины (EBM) этот принцип формулируется как «любое и каждое вмешательство точно и неизбежно несет риски, и в тот же момент есть вероятность того, что это будет нести какие-то выгоды».

Потому при рассмотрении любого вопроса нас должна интересовать не только эффективность, нас должен интересовать баланс эффективности и безопасности, во всем многообразии аспектов. В идеале, каждый отдельный человек берет данный баланс, накладывает это на свое представление о прекрасном, и принимает решение для себя. В конечном итоге все было устроено так, за редчайшим исключением, когда законодательно есть возможность применения принудительных мер медицинского характера, а в развитых западных обществах для этого обычно используется суд, распространяя решение на одного человека или на всех жителей какой-то территории.

Второй фоновый момент – доказательства в медицине. Эффективность и безопасность принято устанавливать в рамках определенных типов клинических исследований, но не без нюансов. При этом невозможно достичь одного стандартного уровня доказательности, потому доказательность оценивают по уровням, чтобы в дальнейшем как-то можно было о них говорить и пользоваться ими для принятия разного рода решений, например, отсекая все, ниже определенного уровня.

Подробнее см. González-García. Stomatological Dis Sci 2019;3:5.

Итак, на вершине пирамиды у нас мета-анализы и обзоры высококачественных рандомизированных клинических исследований. Именно высококачественных, иначе мы попадаем в ловушку GIGO (garbage in, garbage out). На вершине разместились те типы исследований, которые в принципе способны быть инструментом обнаружения причинности. Например, когортное обсервационное исследование обычно не позволяет нам установить причинность, оно больше годится скорее для формулировки гипотезы, не всякая связь – причинная, и не всякая корреляция имеет смысл.

Маскам много лет, и людей не вчера начал интересовать вопрос применения масок в различных условиях, в том числе в условиях реальной популяции и длительного времени. Исследований по этому поводу – многие сотни. Прошедшие два года не ознаменовались тут никакими прорывами, никакого качественно нового знания получено не было.

Теперь короткий вариант ответа на вопросы об эффективности масок: в подобной ситуации нам достаточно взять любое достойное руководство по теме, в котором квалифицированные люди, обычно привлеченные лидеры отрасли, резюмируют накопленные данные. 

Итак, берем небольшой гайд ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) именно на эту тему: Using face masks in the community: first update Effectiveness in reducing transmission of COVID-19 15 February 2021. Открываем руководство на стр. 5:

Что тут значит low или moderate? Ответы есть в таблице #1 «GRADE definitions for the ratings of the overall confidence of evidence».

На этом – все, в профессиональной среде скорее всего тут и будет закрыта дискуссия, положение вещей ясно – установленная эффективность низкая, как и уровень доказательности данного утверждения. Обычно тут более не о чем говорить, и здесь у нас короткий вариант заканчивается.

На такой вариант аргументации нам кто-то возразит, что существуют и другие руководства, например WHO (ВОЗ). Хорошо, давайте посмотрим и на них: Применение масок в условиях COVID-19 от декабря 2020. Смотрим раздел Применение масок населением в бытовой обстановке, упс… ВОЗ рекомендует широко применять маски. Вот так поворот! Наверное, это хорошо аргументированное мнение на основании свежих качественных исследований? На всякий случай, и для ускорения наших изысканий, поищем прошлую версию этого же документа. И такой документ мы найдем, он был выпущен 19 марта 2020 года, собственно, он базировался на всем том объеме данных, что были накоплены в мире к той дате, ну, с поправкой на таланты рабочей группы, как и всегда. Смотрим в раздел Community settings:

«A medical mask is not required for people who are not sick as there is no evidence of its usefulness in protecting them». There is no evidence. Нет сильных доказательств. Но если в конце того же года появились рекомендации «с точностью до наоборот», то логично предположить, что за девять месяцев, которые разделяют документы, такие доказательства были получены. Это звучит немного странно – для таких изменений должно было произойти нечто сенсационное, а такое сложно было бы пропустить.

Так было ли такое исследование за 9 месяцев 2020 года проведено? Ну, или что-то лет пять длилось, и так вышло, что как раз было опубликовано в промежутке? Спойлер – нет. Ничего не было такого, что могло бы перевернуть рекомендацию. Впрочем, менее политизированное ECDC, с экспертными группами, которые куда более щепетильно относятся к репутации, ничего и не изменило за этот период, как мы видим, ровно по той же причины – ничего качественно нового не было получено.

Однако, давайте посмотрим все же на фон исследований за период. Вдруг были хорошие рандомизированные исследования? И таковые были. Если говорить об RCT (рандомизированные клинические исследования, РКИ, помните пирамиду выше?), то у нас что-то даже есть.

Хотя… для лучшего понимания контекста следует упомянуть и о том, что ряд экспертов отстаивали точку зрения, что простого механистического подхода – вполне достаточно, мол, очевидно, что маски что-то, в той или иной мере, могут задерживать. Ну, немного средневековый уровень, но, кому какое дело, когда «родина в опасности» – суровые времена требуют суровых мер, и цели оправдывают средства. В тот же момент другие специалисты подвергали критике механистический подход – это откат слишком в глубину веков, и это слишком очевидно, они же, высказывали соображения более тонкого характера, заключающиеся в том, что сама природа явления, ограниченные сроки существования «боевых» условий не позволят провести ряд необходимых РКИ должного качества, а потому – «носите маски, это не сложно же». Мне оба взгляда на проблему не близки.

Накопленный корпус знаний говорил нам о том, что маски в широкой популяции дают весьма незначительный дополнительный эффект в профилактике респираторных инфекций (с доказательствами умеренной достоверности), можно ознакомиться с этими данными в обзоре двенадцати РКИ Roger Chou и др, 2020.

Но, мало ли…  новая инфекция, может какие-то особенности, и, может, не так безумно допустить, что параметры существенно иные, ранее не встречавшиеся, тогда и результат может быть иным? Такое предполагать можно, безусловно. И в ожидании уточняющих исследований, возможно, что и стоит призывать людей носить маски, просто на всякий случай.

Вводить ли мандаторно маски, исходя из такой гипотезы, до ее проверки? Не думаю. Когда некоторые горячие головы бросились использовать разные препараты для терапии COVID-19 на основании очень плохих данных или вовсе гипотез (Калетра, гидроксихлорохини т.п.), то были подвергнуты критике, и за дело. Но с масками это почему-то не работало так, вероятно, исходя из очевидного предположения, что «ну, маска никого не убьет, какие тут риски?». Весьма разнообразный и очень кровавый опыт прошлого нам говорит, что очевидное не всегда столь очевидно. Мы вернемся к этому чуть ниже.

Итак, у нас все же есть пара РКИ на тему уже за ковидные времена.

Первое: DANMASK-19. Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers : A Randomized Controlled Trial. DANMASK-19 было мощным рандомизированным контролируемым исследованием (6000 участников), в котором 46% правильно и 47% преимущественно правильно соблюдали правила ношения масок в условиях редкого использования масок в популяции, умеренного распространения инфекции и разумного соблюдения социального дистанцирования и мытья рук (последнее –  еще одна рекомендация, которая была для кого-то очевидной, но в последствии оказалась бесполезной). Исследование DANMASK-19 показало, что защитный эффект масок в условиях комьюнити в Дании был неубедителен, а разница между двумя группами не является статистически значимой.

Второе: Impact of community masking on COVID-19: A cluster-randomized trial in Bangladesh. Очень масштабное исследование, жаль, что проведено в очень экзотических условиях. Если внутри исследования не было проблем, и данные верны, то ковидоподобная симптоматика (определялось на глаз, COVID-like symptoms) наблюдалась у селян в 7,62% в группе интервенции, и 8,62% в контрольной группе. Впрочем, уже через 5 месяцев эффекты затухли полностью, и разницы не было, а статистическую значимость они потеряли еще ранее. Эффект выглядит очень-очень скромно, но данные важные.

В Бангладеш было обнаружено, например, позитивное влияние масок на социальное дистанцирование – как минимум в сельской местности это некоторое время работало. Похоже, что непродолжительное время некоторая редукция трансмиссии в подобных условиях может быть достигнута добровольными применением масок, в сочетании с мерами пропаганды, обучения, в купе с социальным дистанцированием. И такие усилия вполне могут иметь смысл в период, пока вакцинация недоступна. Но это мера абсолютно вторичная, на один раз, и на период 2-3 месяца – не более, судя по всему. Можно допустить, что условия сельской местности Бангладеш и поведение людей там можно как-то экстраполировать за пределы, возможно, что это не так, и урбанизированные страны поведут себя иначе – за это тоже достаточно много данных.

Иллюстрация, не более: в одном из этих штатов не было мандаторных рестрикций: маски, закрытие бизнесов, локдауны – ничего, и угадаете в каком?

Сразу оговоримся: оба РКИ согласуются с прошлыми данными, но не без ограничений, и каждое их них подвергалось той или иной критике, что правильно в отношении любого РКИ – это помогает сформулировать ограничения применения данных (ключевые аргументы и контраргументы см. комментарии к статье и ответ авторов).

Итого? Добровольные маски, похоже, не имеют с точки зрения эпидемиологии явных и значимых негативных эффектов. Да, эффекты слабые и непродолжительные, но… чем богаты. Таким образом рекомендовать их ношение людям вполне можно, особенно тем, кто наблюдает те или иные симптомы ОРВИ, или просто не вполне уверен в своем самочувствии.

Чрезвычайно важно рекомендовать использование масок верным образом. Чтобы максимизировать позитивные механистические эффекты масок, нужно минимизировать негативные эффекты – например, обеспечить высокий уровень доверия, то есть не просить людей делать абсурдные вещи, вроде ношения маски на улице, при движении в автомобиле с теми, с кем вы все равно часто и длительно контактируете внутри помещений, и тому подобное. Кстати, тут не все так просто, и стоит почитать хорошей науки на тему из Nature, например. Массовые скопления людей в замкнутых помещениях с плохой вентиляцией и малым объемом воздуха на человека – да, в таком случае наверное стоит использовать маску, хотя было бы умнее таковых ситуаций не допускать исходно.

В идеале маски должны быть качественными, бесплатными или очень дешевыми, а главное –  широко доступными. Важным компонентом пропаганды масок, если мы хотим рассчитывать на эффекты, является высокий уровень информирования. Следует доносить до людей мысль, что маски снижают риски лишь незначительно, объяснять пределы условий, где они могут иметь теоретическую эффективность, отличную от нуля. Верное понимание ограниченных пределов защитной функции масок убережет нас от стимуляции рискованного поведения, которое легко может перекрыть любые протективные эффекты многократно. Правильному ношению масок точно так же нужно обучать и стимулировать таковое, но рассчитывать на это стоит с большой поправкой на реалии.

Если у нас есть некоторые основания рекомендовать носить маски широким массам, то можем ли мы на том же основании принуждать к ношению масок? Не думаю, хотя бы потому, что добровольные и принудительные меры – разные меры. То есть фундаментально разные, полностью. Эффекты таких мер могут быть просто разнонаправленные.

Классический пример: добровольные велошлемы. Хотя они имеют небольшие негативные эффекты – они стимулируют рискованное поведение у велосипедистов, и не только у велосипедистов, даже у игроков в карты, но все же, «на круг», похоже, что немного снижают смертность и тяжелые последствия, хотя применение очень чувствительно к индивидуальным характеристикам человека. Рекомендовать шлемы точно можно, с оговорками.

А вот мандаторные велошлемы влияют иначе: шлем это не очень удобно, он стоит денег, что в итоге приводит к значимому снижению числа использования велосипеда, а нам известно, что чем больше велосипедистов – тем больше готовность водителей автомобилей к встречи с ними, тем безопаснее всем; другой эффект масштаба – больше внимания к вело-инфраструктуре. Снижение частоты использование велосипеда из-за требований шлема в итоге снижает число велосипедистов, что напрочь перебивает позитивные эффекты от шлема для популяции. При этом добровольный шлем все так же работает в среднем позитивно.

Я не рассматриваю прочие аспекты мандаторности, которые имеют место быть, и кстати, изучаются и были не раз описаны в научной литературе. Мандаторность, например, подрывает доверие к прочим связанным профилактическим мерам, обязаловка и сопутствующие санкции вызывают широкий негативизм в обществе, принуждение снижает adherence (приверженность) как таковую, снижает долю правильного и ответственного использования масок.

Само ношение масок не нейтрально. Например, в разрезе психического здоровья: эффекты меняются со временем, но в начальный период, когда неопределенность максимальна, люди в масках везде значимо невротизируют приличную часть населения, приводя в совокупности к росту психических проблем, в тот же момент они «транквилизируют» некоторую иную часть населения. Занятно то, что это может происходить даже внутри одного человека одновременно.

И так далее.… это не «всего лишь масочка», это существенное вмешательство в образ жизни людей, которое не может не иметь сложных разнонаправленных эффектов. Маски, например, повышают громкость речи у людей, а значит и эмиссию частиц, и это при разнородности качества и не идеальности в плане фильтрации.

.…А еще экологический аспект, который нам, похоже, еще предстоит осознать – и там прям все как-то пугающе обстоит. В вопросе с масками есть еще что изучать… Изучать – нормально.

Не нормально действовать из ложного ощущения очевидности, особенно когда речь о миллиардах людей. Воинствующий сциентизм, у дилетанта или эксперта – не очень хорошая штука, это уже религиозный феномен.

Важно не забывать – цель не оправдывает средства.

P.S.: занятный тест к поднятой теме.

Илья Антипин, 20.01.2022