Блеск и нищета классификаций психических расстройств

(пояснение для пациентов, v1, 30.11.2021)

Начинается история вопроса, вероятно, с мэтра Sauvages и его Nosologia Methodica (1763) и более ранних, но менее известных попыток создания медицинских классификаций – и попытки классификаций всегда были прогрессом, в той или иной мере. Без формальной классификации крайне затруднен анализ любых данных, а без возможности анализа сложно получить ответы на вопросы. История данного вопроса крайне увлекательна, но это слишком длинная история, не в этот раз. Ниже я попытаюсь донести несколько мыслей о положении дел с классификациями и критериями психических расстройств, в разрезе значения для пациента.

Заметим, что диагностические критерии в классификации психических заболеваний – явление относительно недавнее. В США они появляются в DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), работу над которой начали в 1974 году, а опубликована она была в 1980 году. Ключевым нововведением были именно диагностические критерии и многоосевой подход в оценке. Чуть ранее, в 1975 году, появляется IDC-9 (МКБ, Международная классификация болезней от ВОЗ), эволюция МКБ, которая в разделе психических заболеваний плотно спаяна с эволюцией DSM, но так как МКБ-9 преимущественно наследовала к более ранним классификациям, для США она была шагом назад, и чтобы сохранить какой-то уровень интегрированности, в США создали модификацию ICD-9-CM (клиническая модификация). Это не особо помогло, впрочем, и уровень рассогласованности оставался крайне существенным, МКБ-9 была полна спорных, бессмысленных формулировок, и просто ошибок. Впрочем, и плохой инструмент, пусть с низким клиническим потенциалом, лучше, чем его полное отсутствие, и вклад МКБ-9 не стоит принижать.

DSM – IV (1994) формировалась уже в парадигме доказательности, которая преимущественно развивалась в 80-е и 90е годы. Изменения были крайне существенные, и большая часть изменений была направлена на создание эмпирической основы. В 2007 году APA (American Psychiatric Association) формирует основную рабочую группу и 13 подгрупп для создания DSM-5, которая публикуется в 2013 году. МКБ-10 все также создается весьма асинхронно, 10 версия публикуется в 1989 году. У разных стран займет еще много лет переход на эту классификацию. Из «Международной классификации болезней, травм и причин смерти» МКБ переименована в «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем», что подчеркивает отход от статистических целей, и фокус в том числе на целях клинических, а не только административно-статистических.

Что есть клинические цели? Далее важно понять, что примеры носят очень грубый характер, а любая метафора устраняет существенно смысл. Например, у нас есть совокупность клинического опыта в головах участников рабочих групп, создающих классификацию. У нас есть некоторый ряд исследований, в которых заболевание А пытаются отделить (или объединить) с состоянием Б. У нас есть эмпирические данные, из которых мы пытаемся выловить некий общий знаменатель заболевания и облечь это в критерии, которые, в идеале, проходят проверку опытом и имеют воспроизводимость. В идеале нам нужно бы иметь понимание и биологии процесса, и понимание биологических измеряемых маркеров, хотя бы хорошо валидированные шкалы, если это невозможно, ну, или те самые критерии, в том числе. Все это нужно не просто для того, чтобы нацепить на конкретного пациента бирку с названием его заболевания – из этого вытекают терапевтические подходы. Если мы что-то не назвали, то не вполне ясно, как же определиться с лечением. Выглядит вроде бы красиво?

Но есть одна проблема: невозможно составить исчерпывающий, научно обоснованный каталог всех психических заболеваний. Когда мы имеем дело с состояниями, которые имеют сложное (часто неизвестное в деталях) биологическое происхождение и проявления, так и значительную социокультурную составляющую, и все это дело преломлено в каждом конкретном случае через массу индивидуальных переменных в данном моменте, и репрезентуется через уникальное сознание пациента и весь его субъективный опыт, и тут становится очевидным, что никакое диагностическое руководство никогда не охватит весь спектр психических расстройств.

Все прошлые и все будущие классификации психических болезней, даже в идеальном мире, где мы для почти всего найдем биологические маркеры и способы их измерить, и это будет работать почти для всех пациентов, все равно эти классификации были, есть и будут неполными и несовершенными.

Возьмем для примера MDD (большой депрессивный эпизод), кстати, его вы его не найдете в МКБ-10, как минимум он туда прямо не транслируется из DSM никак. Нехитрая математика нам показывает, что число комбинаций симптомов в DSM-IV даже без учета типирования психотических феноменов или типов течения, даже не трогая пороги критериев – 1497 (DOI: 10.1111/j.1600-0447.2011.01744.x). По сути верно говорить о континууме из огромного числа. И так, в той или иной мере, со всем.

Тем не менее мы имеем счастье или обречены использовать концепт MDD со всей его несовершенностью. Например, если у нас так уж повелось, что препараты имеют одобрение регуляторов в приложении к конкретным нозологиям из конкретных классификаций, то как иначе? И это лишь одна из многих причин. Также врачи будут использовать классификационные категории и конкретные диагнозы, и их коды в коммуникациях между собой. Хорошо ли это? Вряд ли. Есть ли что-то лучше? Похоже, что нет.

И тут нас спасает контекст. Сложная и динамичная штука, которая у хорошего врача формируется в процессе длительного непрерывного обучения, преломляется через множество видов опыта. Общность и различия этого контекста – то, что позволяет специалистам общаться устно и письменно, прямо и посредством книг и статей между собой.

А еще – контекст является тем, чем обычно не обладает пациент. Не будем принижать способности современных «advanced» пациентов – Сеть перевернула много чего, в том числе многое в треугольнике болезнь-пациент-врач. Знания перестали носить некий сакральный характер, человек, с более или менее развитыми навыками работы с информацией способен затратив вполне приемлемое время на то, чтобы очень сильно продвинуться в понимании какого-то заболевания или ряда заболеваний. Такой пациент в процессе безусловно поймет и какую-то часть того самого контекста. Впрочем, это «счастье» еще и большая ловушка. Риски искажения контекста очень велики, а объемы знаний, полученные даже за многие десятки часов обычно, будут страдать фрагментарностью. Точно так же, как и у врача – все эти ловушки справедливы и для специалистов.

Так зачем нам в принципе специалисты в постиндустриальную эпоху? Немного гугла и мысленная экспертная система даст не любому, но многим все ответы. Небольшим досадным недоразумением будет являться то, что препарат иногда требует рецепта, но будем честны – это небольшая техническая проблема.

Штука в том, что никакой брейнсторминг не будет работать у конкретного пациента. Если точнее – будет работать хуже и с существенно меньшей вероятностью успеха. Даже если мы возьмем затурканного врача, который не читает в год многие сотни статей, свежие гайдлайны, не очень следит за фундаментальными исследованиями и ранними фазами клинических исследований, такая простая штука как методология, разнообразные принципы и разнообразный практический опыт все же пока еще расставляет все на свои места.

Более того, мой личный опыт показывает, что очень мотивированные пациенты, посвятившие изучению своей болезни очень много времени, понимающие методологию обучения, и собравшие из себя действительно сильных энтузиастов своего заболевания, утыкаются в понимание ценности экспертизы. И храни господь тех, кому не было дадено это понять вовремя. В раннюю индустриальную эпоху или в постиндустриальную, люди есть люди, и все, что описал Джером Клапка Джером – все тут, рядом.

Мой совет: не гонитесь за бирочкой, не стройте иллюзий, что вам не хватает лишь бирочки с кодом заболевания, а вот далее вы просто загуглите это и все-все быстро поймете и вылечите себя. Это химера, и довольно опасная химера. Возможно, вы уже знаете, что такое коморбидность, возможно вы уже поняли, какие непростые (и зачастую уникальные) взаимоотношения могут возникать в коморбидных «уравнениях».

Может быть, вам кажется, что вы примерно поняли, как устроена нейрохимия мозга и каковы ее особенности при различных заболеваниях? Это очень опасное ощущение, которое может нанести кучу вреда вам. Точно так же, как несколько тысяч лет поколение за поколением мыслило в парадигме гуморального дисбаланса, и все было ок, картина мира не ломалась, точно так же сегодня, получив огромные знания в области множества аспектов функционирования мозга, у нас появляется соблазн решить, что мы не просто знаем, как оно работает, но и можем этой штукой управлять по щелчку пальцев. Все так, что-то можем, и не так мало, но без контекста, в том числе исторического, это очень опасная самоуверенность.

Помните, что формальные критерии не так просты, как кажутся – они не накрывают 100% людей, например, известные каждому психиатру критерии первого ранга Курта Шнайдера (FRS) ± позволяют разобраться с 75-95% людей с шизофренией (doi: 10.1002/14651858.CD010653.pub2). Неплохой разброс? Шутка в том, что это лишь гипотеза, оценка, и она все еще может содержать ошибку – это не истина, но ориентир.

Формулирование одних и других диагностических критериев построено на очень разных массивах гетерогенных данных очень разного качества, внутри которых еще и таится масса неизбежных ошибок, и ничего не стоит на месте, данные к тому же мы продолжаем более или менее непрерывно получать, новые классификации пишутся прямо сейчас, они поработают на нас, очень по-разному в разных руках, будут похвалены и раскритикованы врачебным и научным сообществом, их не забудут и разного рода активисты и политики, и в итоге их ждет то же, что и прошлые – забвение. Это далеко не скрижали Моисея.

Ценность (во всех смыслах) самых лучших критериев, что у нас есть – далеко не абсолютна, более того, немного понимая контекст, рискну оценить их как не очень высокую, и более или менее годным инструментом это все же становиться и часто является, через тот самый контекст, который обычно в голове врача, но не вашей. Общаясь с врачом, как мне кажется, полезно пытаться понять и вытянуть именно контекст, хоть в какой-то мере – вот это может иметь для вас практическую пользу, но не код МКБ в купе с сухими назначениями, в которых вы не увидите логики (особенно если ее там и не было).

Мыслите не в концептах ветреных нозологий – вам с ними не жить, вам жить с собой, с совокупностью своих проблем. Ваш шкурный интерес – поднять максимально качество жизни, а не пуститься в бесконечный опасный и, обычно тупиковый путь самолечения. Используйте экспертизу, это древняя и хорошая практика, это работает. Не всегда, не для всех, это требует работы с обеих сторон, и работы трудной, но лучше у нас ничего нет. Хороший врач лечит не ваш формальный диагноз, вытащенный и подтянутый под критерии одной из классификаций, а вас, того человека, которого можно запихнуть при желании и в прокрустово ложе классификаций, и упросить до формальных критериев, вот только толку от этого для вас – не много.

Илья И. Антипин