Илья И. Антипин

Дифференциальная диагностика вомбатов, котов и песиков: многоцентровое исследование консорциума TAIL-EAR-SKIN

2026-06-21T07:48:22.796Z

Международный консорциум TAIL-EAR-SKIN представил результаты крупнейшего на сегодняшний день многоцентрового исследования, посвященного дифференциальной диагностике вомбатов, котов и песиков на основании морфоповеденческих маркеров низкого и среднего порядка. Работа была выполнена в ответ на сохраняющуюся ограниченность традиционных экспертных классификаций, в которых принадлежность животного к той или иной группе по-прежнему часто определяется по совокупному впечатлению наблюдателя, степени «похожести» и неформализованному ощущению «ну это же явно кот».

В исследование были включены данные из четырех независимых источников: архива дворового видеонаблюдения URBAN-TAIL, ветеринарной базы PetShape-2021, корпуса домашних фотографий с ручной разметкой ушей и хвостов, а также экспериментального набора WombatGround, содержащего стандартизированные записи копательной активности вомбатов в условиях контролируемой подстилки. После исключения наблюдений с неполной хвостовой визуализацией, выраженной сезонной линькой, неуверенной позой, декоративной одеждой и подозрением на фотогеничность итоговая выборка составила 18 432 особи: 7 104 кота, 8 921 песика и 2 407 вомбатов.

Первичным показателем служил индекс хвостовой выразительности, рассчитываемый как произведение длины хвоста, амплитуды хвостового ответа и частоты самопроизвольных хвостовых решений в минуту. Дополнительно оценивались коэффициент жесткости шерсти, ушная метрика латеральной настороженности, индекс корпусной приземистости и показатель норной интенции, отражающий вероятность того, что животное при наличии мягкого грунта сочтет ситуацию требующей углубления.

Хвостовой индекс уверенно разделял котов и песиков, но демонстрировал ограниченную специфичность в отношении короткохвостых песиков и эмоционально сдержанных котов. Коэффициент жесткости шерсти оказался значимо связан с вомбатностью, однако только после поправки на климатическую зону, возраст, влажность воздуха и предполагаемый уровень бытового ухода. Ушная метрика латеральной настороженности показала наиболее устойчивую связь с котиностью, особенно в задачах с неопределенным звуковым стимулом, но частично теряла диагностическую мощность в подгруппе песиков с высокой тревожной готовностью и привычкой смотреть так, будто они уже все поняли.

На основании полученных данных авторы предложили комбинированную модель WCD-3, включающую хвостовой индекс, шерстяной коэффициент и ушную метрику. Модель продемонстрировала преимущество над экспертной оценкой по фотографии, особенно в случаях фенотипической неопределенности, когда животное не мяукает, не лает, не роет, не залезает в коробку и в целом занимает позицию «диагностически воздержанного объекта». Наибольшую точность модель показала при отделении классических котов от классических песиков; наименьшую – при анализе плотных, коротконогих, маловыразительных субъектов, у которых наблюдалось сочетание низкой хвостовой экспрессии, умеренной ушной настороженности и необъяснимого уважения к углам комнаты.

Отдельный интерес представляет латентно-профильный анализ, выявивший небольшой, но устойчивый кластер животных, не укладывающихся в трехчастную модель. Эти особи демонстрировали повышенную корпусную плотность, сниженный хвостовой ответ, избирательную реакцию на коробки и промежуточные значения по шкале норной интенции. При этом они не проявляли полной вомбатности, поскольку не переходили к уверенной копательной стратегии, но и не соответствовали классической котиности, поскольку сохраняли избыточную наземную основательность и недостаточную драматизацию собственного присутствия.

Авторы предварительно обозначают этот кластер как возможный вомбатокошачий спектр и подчеркивают, что его нельзя считать артефактом одной выборки: сигнал воспроизводился в трех из четырех наборов данных, сохранялся после исключения плохо освещенных котов, декоративно подстриженных песиков и двух вомбатов, ошибочно размеченных как «очень серьезный кот». Особенно показательно, что промежуточный профиль усиливался при добавлении в модель кожно-хвостовых переменных, ранее не входивших в стандартные диагностические батареи.

Именно этот результат авторы рассматривают как главный концептуальный прорыв работы. До настоящего времени кожа и хвост анализировались раздельно: кожа – как носитель шерсти, хвост – как периферический орган выразительности. Новый подход предлагает рассматривать их как единую коживохвостную систему, в которой плотность покрова, направление шерстяного напряжения, степень хвостовой автономии и распределение телесной округлости образуют общий морфоаффективный контур. В рамках этой модели вомбатокотик перестает быть просто «похожим на кота вомбатом» или «слишком основательным котом» и становится самостоятельной зоной диагностического поиска.

Консорциум предлагает в следующей фазе исследования сосредоточиться именно на коживохвостности как потенциальном раннем маркере вомбатокотиков. Планируется расширить выборку за счет ночных кухонных наблюдений, автоматизированной разметки мест сидения, трехмерной оценки округлости в покое и продольного отслеживания реакции на коробку, плед, миску и свежевыкопанную ямку. Авторы ожидают, что включение коживохвостных параметров позволит не только уточнить границы между вомбатами, котами и песиками, но и впервые подойти к эмпирически обоснованному выделению вомбатокотиков как малой, но статистически упрямой популяции, ранее растворенной между ошибками разметки, экспертной интуицией и слишком крупными диагностическими категориями.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов. Прежде всего, несмотря на многоцентровой дизайн и большой объем выборки, работа сохраняет наблюдательный характер, что не позволяет делать окончательные выводы о причинной организации хвостовых, ушных, шерстяных и коживостных признаков. Нельзя исключить, что часть выявленных ассоциаций отражает не устойчивые межвидовые различия, а особенности позирования, освещения, сезонной линьки, бытового груминга, диетического режима и готовности животного сотрудничать с исследовательской процедурой.

Существенным ограничением остается неравномерность исходных данных. Коты и песики были представлены преимущественно домашними и городскими наблюдениями, тогда как вомбаты чаще попадали в выборку из специализированных архивов и полуполевых условий. Это создает риск систематического смещения: вомбаты в исследовании могли выглядеть более «вомбатно» не только в силу собственной вомбатности, но и потому, что регистрировались в ситуациях, где от них уже ожидалась норная основательность, корпусная плотность и низкая готовность к хвостовой коммуникации.

Отдельная методологическая проблема связана с сумчатым статусом вомбатов. Использованная модель WCD-3 не включала переменные, отражающие наличие сумки, ее функциональное состояние, поведенческое значение и возможное влияние на общую конфигурацию корпуса. Авторы признают, что игнорирование сумчатости могло привести к недооценке глубинных морфофункциональных различий между вомбатами, котами и песиками. Особенно это важно для анализа пограничных профилей, где повышенная корпусная плотность могла ошибочно трактоваться как коживохвостная промежуточность, хотя в действительности могла отражать неучтенную сумчатую архитектуру.

Наконец, за пределами настоящей работы остался один из наиболее устойчивых и при этом наименее объясненных признаков вомбатов – кубическая форма фекалий. Хотя данный параметр потенциально обладает высокой диагностической специфичностью, он не был включен в основную батарею по этическим, логистическим и фотографическим причинам. Авторы подчеркивают, что кубическая дефекация не коррелировала напрямую ни с хвостовой выразительностью, ни с ушной настороженностью, ни с коэффициентом жесткости шерсти в доступной подвыборке, однако размер этой подвыборки был недостаточен для уверенного моделирования.

Таким образом, ключевая загадка вомбатности – сочетание сумчатой организации, корпусной приземистости, норной интенции и кубического выхода – остается нерешенной. Это ограничивает возможность полного переноса предложенной модели на клинически сложные случаи, особенно при поиске вомбатокотиков. Нельзя исключить, что часть предполагаемого вомбатокошачьего сигнала отражает не новую латентную популяцию, а недостаточную чувствительность текущих инструментов к сумчатым и постпищеварительным маркерам.

В будущих исследованиях необходимо расширить коживохвостную модель за счет включения сумочно-корпусных параметров, стандартизированной оценки фекальной геометрии и продольного наблюдения за тем, как животное соотносит хвост, кожу, корпус, коробку, нору и результат пищеварения. Только после этого можно будет установить, является ли вомбатокотик самостоятельной диагностической сущностью или статистически убедительной тенью, возникающей на пересечении плохо измеренной сумчатости, кубической дефекации и чрезмерно оптимистичной латентно-профильной аналитики.

Хорошо набитый аутистичными мышами фМРТ

2026-06-20T06:00:44.797Z

Когда лет 10-15 назад я бегал и пугал коллег криками про то, что «классификация полная шляпа и надо что-то с этим делать срочно», что расстройства личности (PD) – наверняка во многом суть есть расстройства нейроразвития (NDD), но мы ничего и не наблюдаем специально и плохо смотрим ретроспективно на развитийную часть, да и инструментария по сути толком нет, полный ноль институциональный и широкий психообразовательный для родителей и образования, в смысле отсечек и фокусировки той или иной… а круг NDD в текущем виде – дурь просто какая-то, абсолютно наркоманский набор нескладушек, но, особого понимания даже на уровне «ну, а к чему это все» я не обнаруживал, кстати, скорее всего оно и сегодня так же, но свет в конце тоннеля вроде есть.

Поговорим про один из таких лучиков – Pagani и компания со статьей Autism subtypes identified using cross-species functional connectivity analyses в Natгку Neurosciience в мае 2026 года. Авторы пытаются сделать то, что в аутизме давно много кому хочется сделать, но обычно получается так себе: не просто многозначительно вбросить про то, что «аутизм гетерогенен», а показать, что часть этой гетерогенности можно разложить на биологически разные подтипы (спойлер – пока не очень все равно).

И проблема довольно старая: клинически под одним диагнозом (даже если сидеть ровно в пределах именно нозологической рамки) лежит очень разный материал. Разные профили речи, интеллекта, моторики, сенсорики, социальной мотивации, адаптации, коморбидности, возрастной динамики, половых различий и т.д и т.п. Такая же разнородность видна и в немногочисленной уже нейровизуализации: находят то больше связи, то меньше связи, то разные зоны, то возрастные эффекты, но в целом та же фигня – «понятно, что ничего не понятно».

Что нового и важного? Разбираемся:

Мыши. Там модели, узкая, но понятная генетика и иммунные модели (Shank3, Cntnap2, 16p11.2 deletion, 22q11.2 deletion, Syn2, BTBR, Chd8, Oxtr, Tsc2, Ube3a, Nlgn3, Cdkl5, En2, Fmr1, Mecp2, Sgsh, IL-6 exposure, Trem2 и др.), мутанты и контроль.

Потом – люди. Тут взяли большой мультицентровый resting-state fMRI датасет: 940 человек с идиопатическим аутизмом и 1 036 (типа) нейротипичных контролей, возраст 5–30 лет, из 38 коллекций: в основном ABIDE I/II плюс выборка Child Mind Institute.

Главная fMRI-метрика – global connectivity/weighted degree centrality. Проще: для каждого вокселя (условно – трехмерный пиксель) смотрят, насколько он функционально связан с остальными вокселями мозга. Потом сравнивают аутизм-модель с контролем и строят карту: высматривая, где связность снижена, где повышена.

Что удивительно, при всех понятных ограничениях у мышей было уже не просто «не все так однозначно», а вполне себе кластеринг по осям гипо- и гиперконнективности.

Примеры моделей с преобладающей гипоконнективностью по генетике: En2, Shank3, 22q11.2, 16p11.2, Ube3A, Sgsh. Примеры моделей с преобладающей гиперконнективностью: Cdkl5 KO, Fmr1, Chd8, Tsc2, IL-6. По анатомии чуть более шумно – медиальная префронтальная кора, стриатум, ниже и спереди от стриатума могли играть в обоих направлениях, а вот гипокамп и амигдала больше фигурировали в гиперконнективном подтипе, тогда как гипоталямус и соматомоторная кора больше относились к гипоконнективному. На уровне сетей: у гипоконнективного мышиного подтипа было распространённое снижение связности между salience, default mode и hippocampal networks. У гиперконнективного – усиление связи между limbic, salience и subcortical systems.

То есть не просто тут больше, тут меньше, а прям разные архитектуры.

Человечью часть не кластеризовали с ноля, а (сильно упрощая) натянули мышей туда как карту, с поправками на эволюционно сопоставимые регионы.

Гипер и гипо-коннективные варианты тоже торчали из части куста замечательно. Чуть иначе, но все было. А через reverse inference mapping получили разные когнитивные ассоциации: гипоконнективная карта больше пересекалась с oculomotor, language и cognitive areas; гиперконнективная – с sensory, visceral, motor, reward и inhibitory control areas.

Клинически это уже даже почти как-то можно сформулировать условно: гиперконнективный тип выглядит более «субкортикально-салиентно-сенсорно-висцеральным», а гипоконнективный – более «кортико-когнитивно-языково-окуломоторным» … так сказать. Но это просто моя «недомнемоника» скорее пока, а вовсе не готовый клинический фенотип – до фенотипов тут как до Бомбея пешком.

Генетику тоже посмотрели. Гипоконнективный подтип – ключевые слова тут: chemical synapse transmission, SynGO, membrane trafficking, vesicle transport/release, synaptic vesicles/plasticity. Особенно сильные сигналы были в модулях vesicle transport и release и synaptic vesicles и plasticity.

Гиперконнективный человеческий подтип – торчали immune-related pathways: cytokine signaling, innate immune system, immune response, reactive (не путать с гиперактивированной) microglia. При этом транскрипционный/хроматиновый сигнал, который был заметен у мышей, у людей уже теряется в шуме.

Один из важных результатов статьи: мышиный раскол частично повторяется в человеческом аутизме.

Fig. 4: Replicable hypoconnectivity and hyperconnectivity subtypes can be identified in autism.

Тут важная деталь – fMRI-connectivity не то, чтобы прямо равно «больше нейронной активности = больше fMRI-связности», потому, более верно про это пока спекулировать(!) так: fMRI-гипоконнективность скорее про повышенную кортикальную возбудимость, а fMRI-гиперконнективность – скорее из области избыточного торможению или еще чего веселого по E/I-балансировкам.

Еще проще, как это НЕ читать: «гипоконнективность = мозг недосвязан / слабый», «гиперконнективность = мозг пересвязан / слишком активный».

Почему мне эта работа как бальзам на раны: она отлично ложится на мое понимание, что «аутизм» – не один сбой, а пачка разных способов нарушения настройки иерархических систем. Пробросить язык работы в мой любимый фреймворк predictive coding пока никак, но намеки уже есть.

Уже (очень осторожно) можно набросать, что похоже, и возможно, что гипоконнективный fMRI-подтип может напоминать систему с высоким локальным gain/precision prediction errors: много локального сигнала, много деталей, плохое сглаживание контекстом, перегруз от неопределённости, трудности с гибким обновлением модели.

Гиперконнективный (кстати, важно то, что наконец есть некоторые основания уже обозвать его и «иммунный/микроглиальный подтип», со всеми терапевтическими вытекающими) может напоминать гиперсалиентность интероцептивных и сенсорных сигналов, более телесно-аффективный профиль перегруза, где система слишком сильно связывает внутренние состояния, угрозу, сенсорику и контроль.

Но, тут понятно, что я уже нагло спекулирую, в самой работе только намеки на возможность поспекулировать более предметно, не более того.

Ежу понятно, что у нас не наступает эпоха, когда мы можем сунуть человека в фМРТ, а потом бодро отрапортовать, что у нас тут «гиперконнективно-иммунный аутизм, поэтому накатим Longvida полкило или типа того».

Помним, что 75% выборки тут тупо пролетели мимо обоих паттернов, и они что-то еще. То есть, важно понимать, что мы… они не открыли два аутизма и близко. Это очень смешно, для тех, кто понимает, я реально в этом месте подавился кофеем. Два подтипа – даже не каркас сетки, это просто «о, по центру там сложно, а тут в углу две фигни похоже немного понятные». Ну, и перескок с мышей на людей – смело, но всегда не бесплатно.

И еще, это не торчит из текста прямо, но подчеркну, что это не история про статику! То есть это не «в мозге навсегда проведены лишние/недостающие провода». Это корреляционный BOLD-паттерн в состоянии покоя, усреднённый по времени сканирования и нормированный относительно контрольной группы. Поэтому гипер/гипо здесь – не буквальная анатомическая «пересвязанность» или «недосвязанность», а скорее статистическое направление отклонения некоторой функциональной корреляционной связности. Иногда при том.

И это не про то, что гвоздями прибито: внутри минут и часов функциональная связность может очень существенно плавать! Почти наверняка будет существенно меняется уровень бодрствования, тревога, сенсорный ввод, глаза открыты/закрыты, уши заткнуты/нет, есть ожидание, усталость, сонливость, кофеин, фарма какая, даже дыхание, движение, аrousal над под порогами. И это особенно критично для аутистик, потому что у них сам «resting state» часто не такой уж rest: человек лежит в шумной трубе, с непонятными телесными ощущениями, старается не двигаться, может тревожиться, маскировать, подавлять стиминг – какой тут rest.

То есть быстрый стейт лежит поверх более устойчивого, но тоже не гвоздями намертво приколоченного трейта, а на масштабе лет это почти наверняка будет и даже обязано меняться еще. Консорциум GENDAAR почти 10 лет назад показывал, что различия между исследованиями могут зависеть от возраста, пола, дизайна resting-state скана и метода анализа, так и в полях, в жизни оно точно так же работает. Потому, про пожизненную меточку в карточку и не мечтаем даже – это так точно не работает. К тому же у нас тут все про «в покое», навалите тут сверху «в задаче» и все станет куда веселее – обещаю.

Но хоть что-то… хорошая работа, с чего-то нужно начинать бороться с этим бардаком, и вот еще хороший кирпичик в стеночку.

Pagani, M., Zerbi, V., Gini, S. et al. Autism subtypes identified using cross-species functional connectivity analyses. Nat Neurosci 29, 1476–1487 (2026). https://doi.org/10.1038/s41593-026-02287-z
Hull JV, Dokovna LB, Jacokes ZJ, Torgerson CM, Irimia A and Van Horn JD (2017) Resting-State Functional Connectivity in Autism Spectrum Disorders: A Review. Front. Psychiatry 7:205. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00205 https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2016.00205/full

О федиатризации СДВГ

2026-03-11T05:46:46.923Z

Федиатр Фёдор Катасонов выкатил текст про СДВГ. Что, идея всегда хорошая, когда люди вылезают за пределы своих компетенций, потому, что у троллей много корма сразу.

Итак, приступим к небольшому завтраку на Феде, переходящему в пиршество на предмете. Сразу дисклеймер: Федор вообще молодец и респект и все такое, но, инициатива – наказуема. Текст написан явно в жанре полемического поста, но явно мимикрирует под просвещение, и вот последнее меня и возбудило.

А не надо смешивать жанры! )

Хороший живой текст, и в целом я где-то даже «feel your pain, bro», но ты не очень понимаешь где болит, очень не точно, а от того, что поляна тебе в деталях малознакомая – много косяков. Да, гипердиагностика, качество диагностики, коммерческие форсы и еще вагон проблем. Все так, но.

Ничего не отменяет логического разрыва промеж критики диагностики к накату на саму нозологическую единицу. Я не оцениваю тут легитимность ее, кстати, – это отдельная интересная история, я о том, что данный разрыв очевиден.

Бросается в глаза то, что к своим источникам отношение лояльное, к другим – резко ассиметричное, – скажем так.

И фактология тоже хроманула: Федор явно взял без проверки довольно тенденциозные нарративы про опиушников, про арахис – и, да, там действительно куча забавного, но история то редуцирована грубо. Факты не прочекал, типа «на 20 лет запрещали и…» и .п. Но тут душнить не буду, кому нужно, все прочекает, и увидит беду, если кому интересно, отдельно могу даже развернуть, что не так с историями этими.

Если брать шире, то Федор жестко смешивает уровни анализа – вот основная претензия. Он подменяет дискуссию о границах нозологии спором о ее существовании (Федор, слово есть – значит она в некотором смысле точно есть, это прям так и работает), а этакий бодрый релятивизм продает мне как клиническую глубину.

Федор использует исторические скандалы в качестве квазидоказательств «по аналогии», от этого всегда так сложно отказаться. К тому же, как говорил выше, он местами неточен в фактах и подозрительно селективен в подборе источников, что бывает, например, когда пишешь не от хорошо понятного тебе поля, а больше вдохновившись чужим мнением, пусть даже годным, кстати.

Моя итоговая оценка: текст хорош как своевременный наброс, как публицистика, но плох как медицинский ориентир. Плох, потому что смещает вопрос в очень слабую поляну и не через то, через что стоило бы. На мой вкус, конечно.

Рассел Алан Баркли, дай бог ему здоровья, видный ученый, и очень продуктивный в годах, что всегда проблема. Когда он выстраивал свою теорию, он не мог знать много чего, и делал что мог. Безусловно, с высоты 2026 года у него есть влиятельная, содержательная и исторически важная теория. Ключевое слово – исторически, хотя прошло с его ключевой работы всего 30 лет. Его ключевой тейк для 1997 года – просто огонь: «ADHD – это в ядре не просто «дефицит внимания», а прежде всего дефицит поведенческого торможения». И из него он выводит примерно все.

С одной стороны, из очень плохого языка описания ADHD получается что-то не такое очевидно стремное. Далее, он пытается связать кучу всего в конструкцию, что всегда хорошо, если не для факта, то для дальнейшей дискуссии. Он меняет язык «внимания» в вопросе, на язык «нарушений регуляции, исполнительной дисфункции».

Ну, и… да, он буквально медикализирует. Медикализирует невнимательность, лень и т.п. образы бытовые, но, как ему тогда кажется, в жестком отдельном контексте, из которого это все не убежит (три раза «ха»), но вот тут уже даже не вполне к нему вопросы. А клинически это оказалось довольно удобно, кстати, и много для кого удобно, и, естественно, понеслось то, о чем даже со всеми «но» Баркли и думать не мог.

Вообще, монокаузальные теории в медицине современной почти никогда не летят, все монокаузальное досталось отцам-основателям, по понятным причинам. Потому, Баркли тут бы и напрячься, но он слишком сияющий парень для такого. Он резкий как понос, авторитарный, очень убежденный, мягко говоря. Старая школа, что мы хотели.

Когда Баркли уже где-то после 2015 года и далее, до недавнего, буквально, бегает и лупит нарративы про ADHD как «личностный стиль», социальный феномен, то его даже не жалко в этой роли – «парень, ты сам создал для этого субстрат». Ты сам заложил все мины.

Ставка Баркли на behavioral inhibition как главный первичный дефицит не выдержала проверки времени – в лучшем случае это нишевая история для части нозологического круга. Универсальное ядро распалось, при чем нечаянно. При чем, оно рассыпалось, и те, кто обнаруживал трещины и новых слонов в комнате, они так оправдывались всегда… Можно ли сказать, что за 30 лет мы устранили перекосы и получили красивое гетерогенное понимание? Нет.

Мы откатили от наивной, единой модели в более пеструю картину перекосов. Все стало только хуже. Да, исследователи хором говорят про гетерогенность, но спросите их про осмысленные подтипы, какие механизмы действительно различают группы, и что из этого клинически меняет маршрутизацию… Сразу «война и немцы».

Новые работы про биотипы и нейробиологические подгруппы плодятся как мыши, и, сегодня у нас уже гетерогенность вообще… индивидуальная (Bu и др. слоги 2025). Прикиньте? А что, так можно было?? При этом, очевидная идея, что если у тебя на текущих метриках все разваливается, то, может быть, ты давно пытаешься нарезать уже холодец, а не тортик, а может вкинуть к хренам метрики и пересобрать это пора?

При этом зоопарке огромные куски единой интегративной модели Баркли все еще торчат из-под сайдинга свеженького веселого. Некоторые (например, показательно тут у Petrovic и др. 2025) устали от этого, что прыгнули в трансдиагностику, в попытке прекратить балаган, яростно отрывая исполнительную дисфункцию от ADHD, и бодро бегая по нозологическому полю, прикладывая ее там и тут с криками «А! Вот! Смотрите, как родное легло! А тут? И тут! Что мы говорили!».

Короче, ничего откровенно годного вырасти не могло из того, что выросло в детской психиатрии, склонной к тому же местами к изоляционизму, под патронажем плотным психологии всех изводов, из того, что я не буду даже пытаться переводить – из демона school-mediated detection. А при попытке это утащить во взрослый мир не должно было сработать. Если что-то выращивать, просто господи, на стыке психологии, узкой педиатрии и чудных систем образования, на фоне сходящей с ума кризисной по всем осям семьи, а не на стыке, скажем, нейробиологии и строгой клинической феноменологии в европейском старом смысле, то что могло там могло вырасти то?

Но эту сову вырастили, и натянули на взрослый глобус, не обращая внимание на дикий треск. Более того, ее натянули ровно на то, что было к тому моменту в этом углу нозологического и теоретического взрослого поля психиатрии. А там очень много вопросиков было уже! Это не дабл, это каскад. Это провал архитектурный.

Некоторые скажут: «немного фигня вышла, но не потому, сама идея continuityбыла лажовой, а в том, как именно continuity была слишком операционализирована». Хоть что-то, но я не соглашусь тут.

Задача continuity утыкается, в ряде частностей, в вопросы ситуаций, где continuity имеет очень слабый сигнал. Сontinuity выглядит прилично там, где она видна без приборов даже еноту. Но ценность модели проверяется не на таких случаях, она проверяется, а на мутных, слабосигнальных, динамически сложных. Есть по меньшей мере два жирных сценария, и они оба методологически очень неудобны: детский профиль был, но специфическая детская среда его хорошо держала, детская среда не просто маскировала, а действительно компенсировала профиль, а взрослая его раскрыла. Не говоря даже о сценариях «наоборот», о сценариях, когда мы continuity тянем на то, что две истории разные, или, как минимум, с разными истоками.

Трансляция «детство – взрослость» требует идеальной, без единого задора динамической полной модели и понимания того, как что у нас развивается во всех аспектах. А… у нас нет ничего такого. Нужна действительно мощная точная, предиктивно мощная модель развития: что именно сохраняется, что трансформируется, что компенсируется, что отрастает de novo, что и как маскируется, что перехватывается средой, впихивается ей же, что там уходит в коморбидность и уходит ли, а что вообще было артефактом детской среды.

А поверх модели и понимания, нам еще бы непротиворечивую нарезку нозологическую, да еще и по осям, да с инструментом, где мы не попадаем в ловушку, гда жесткая, из коробки то, бай дизайн, жесткая жесть в виде neurodevelopmental disorders вдруг попадает в болото неизмеряемых поведенческих бытовых-лайк метафор в виде «забыл, пролюбил, отвлекся, недоделал, бесился, суетился, двойки, пятерки, срался-дрался, болтал и перебивал» и т.п. сведенных, во имя Сатаны, в критерии.

Очень хочется продолжить с попыткой поиграть тут в прогнозы и футурологию, но и этот текст никто читать не будет уже, потому, что, сами понимаете – «СДВГ», потому – отложим. Нужно раскрыть темы на стыке с обществом, а это не так и просто.

Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997 Jan;121(1):65-94. doi: 10.1037/0033-2909.121.1.65. PMID: 9000892.
Bu, X., Xia, M., Cui, Z., & He, Y. (2025). Toward individual heterogeneity and neurobiological subtypes in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Pacific Rim Psychology, 19.
Petrovic P, Skoglund CB and Sonuga-Barke E (2025) Editorial: Executive functions in psychiatric science, clinical practice and beyond: A Transdiagnostic Window on Functional Heterogeneity. Front. Psychiatry 16:1743127. doi: 10.3389/fpsyt.2025.1743127
Mahone EM, Denckla MB. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Historical Neuropsychological Perspective. J Int Neuropsychol Soc. 2017 Oct;23(9-10):916-929. doi: 10.1017/S1355617717000807. PMID: 29198277; PMCID: PMC5724393.

Z944 – прорыв или порыв в лечении аутизма?

2025-08-26T00:02:26.438Z

С неделю в медийном поле летят заголовки про прорыв терапии аутизма, некий Z944, вот-вот начнется. Забегают пациенты, спрашивюат, и я за неделю раз 5-6 рассказал свое видение разным пациентам – это явно показания писать пост уже.

Итак, парни из Stanford Medicine что-то там сделали, и отчитались в EurekAlert!, также вышла статья в «нижнем» Science – Science Advanes, что прям хорошо и такое читать можно уже. И, что же мы можем прочитать там?

В исследовании была использована генетическая модель аутизма, мыши с нокаутированным геном Cntnap2 (контактин-ассоциированный белок 2), который, есть фактор риска аутизма, один из многих, заметим. Мыши, ведут себя как аутисты с этим нокаутом, при наличии хорошей фантазии в интерпретации их поведения: повышенная судорожная готовность, гиперактивность, стереотипные движения и нарушения «социальной» мышиной коммуникации.

Применили молекулу Z944 – этакий ламотриджин в нижнебоковой профиль, но Z944, если сравнивать, более «узконаправленный ламотриджин»: он не так многоцепочечно вмешивается в возбудимость, по химии и основному таргету Z944 довольно далёк от ламотриджина: один про Na-каналы, другой про CaV3-каналы. Зато очень точен по T-типу кальциевых каналов. Что намекает, что может какой-то прок с него будет. Вполне себе селективный такой блокатор Т-типа кальциевых каналов, что давно привычная цель для поисков агентов для эпилепсии.

Также в работе использовалась химогенетическая (DREADD) технология, но это уже вторая сюжетная линия и не интересно.

Итак, подавили гиперактивированную RT (ретикулярную формацию) → мыши стали «социальнее», ну, с допущением, что префронталка уже второй вопрос, а это... просто таламо-кортикальные ритмы. Что серьезное упрощение, у человека помимо кальциевых каналов в RT, в аутизме вовлечена куча других механик.

У людей с РАС описаны нарушения таламо-кортикальной связи (fMRI, MEG), но это не всегда гиперактивность RT, точнее, похоже, что никогда только это. Если у какого-то человека «социальность» это без префронталки нечто, с сразу тупо как у мышей таламо-кортикальные ритмы – им повезло... наверное.

20-30% людей с аутистик имеют проблемы с эпиформным разным, да и даже кто не имеет, антиконвульсанты часто показывают выгоды, тот же ламотриджин, и новые препараты селективные довольно нужно приветствовать. Но сама гипотеза, что «RT-гиперактивность → аутизм» полезна как модельный срез – надо же как-то пытаться искать и создавать животные модели, но на людях картина будет без малейших сомнений несравнимо сложнее, мозаичной, с множеством параллельных механизмов.

Итак, с вероятностью 90% (статистика перехода доклина в рынок) это не взлетит по какой-то причине, или проблемная пустышка. 10% – дойдет до рынка, а будет ли это нишевый полезненький «пшик» или какой крутой препарат – время покажет.

Ну, и помните как на мышах победили Альцгеймера амилоид-тагретными препаратами, а потом упс случился. Помните как TGN1412 (theralizumab) так отлично лечил макак, но немножко убивал людей цитокиновым штормом... BIA 10-2474 / FAAH-ингибитор – с мышами было так хорошо все – куча заголовков, а как дошли до I фазы, и людей, то один доброволец умер, а еще сколько-то там получили тяжелые повреждения мозга.

Не нужно ложного оптимизма. Мышиный этап – это мышиный этап. Наука и индустрия работает слегка не так. Вот на 10-15 таких историй как с Z944+ мыши мы точно получим разок что-то просто годное, а иногда, но сильно реже, в десять, сто раз реже, мы получим настоящий game changer.

Researchers reverse autism symptoms in mice with epilepsy drugs. News Release 20-Aug-2025. eurekalert.org
Jang SS, Takahashi F, Huguenard JR. Reticular thalamic hyperexcitability drives autism spectrum disorder behaviors in the Cntnap2 model of autism. Sci Adv. 2025;11(34):eadw4682. doi:10.1126/sciadv.adw4682

Мама, я в телевизоре

2025-04-30T15:48:02.000Z

Сегодня на лендинге одного типа увидел раздел «Иван Иваныч в медиа», решил погуглить подобное о себе же. Что-то явно было, но не нашел, или уже и забыл, где искать, но что-то нашлось. Потому, пусть немного гилти плеже и тут полежит, на память, или, вдруг кому-то важно.

Занятный момент, комментарии к чему-то просят регулярно, обычно я очень развернуто отвечаю, расшифровки иногда на пару страниц, нередко же в текст зачем-то уходит пара не очень осмысленных фраз – ну, такой жанр.

ВГТРК Радио Россия «Слушаем!» вед. Дмитрий Чернов, эфир 24.02.2026 12.12
ПКУ дышу — надеюсь «Коммерсантъ. Здоровье +» 28.08.2025
Спасение унывающих «Коммерсантъ» 29.04.2025
Эксперты сообщили о снижении импорта транквилизаторов в Россию РБК 24.11.2022
Российские аптеки в десятки раз сократили продажу «Феназепама» РБК 14.10.2022
Снотворное влияние Запада «Коммерсантъ» 12.05.2021
Взаимоотношения с коллегами Medach On Air #6 07.04.2021
Глаз мой дергается, таблетки кончаются «Коммерсантъ» 27.03.2021
В нервной клетке Новая газета 26.10.2020
Врач-психиатр рассказал, что могло толкнуть челнинку на преступление«Вести КАМАЗа» 11.10.2019
Человека с ВИЧ «задинамят» в любой больнице Vademecum30.11.2018
Ряд упоминаний в книге «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города» Дарья Варламова и Антон Зайниев Альпина Паблишер 2016
Не так страшен Hatred, как его малюют: мнение специалистов о самой жестокой игре современности 4PDA 11.06.15

Введение в фармакоанархизм: борьба за кислотоустойчивость

2025-04-25T07:59:20.563Z

Я рассказал про просрочку, деление пролонгированных форм. Сегодня — другая, более экзотическая тема. Она возникает редко, но иногда становится серьезной проблемой, ограничивая возможности терапии. Сегодня поговорим о возможности деления кислотоустойчивых таблеток или капсул (они же кишечнорастворимые, или gastro-resistant/enteric-coated).

Суть: оболочка нерастворима при pH < 5.5 (в желудке), но растворима при pH ≥ 6 (в тонком кишечнике).

Как делить такие таблетки и капсулы? Если кратко — никак. Вот, серьезно, если есть варианты хоть какие-то, так не делайте — не стоит ничего делать в таких случаях. Особенно если получение дозы препарата критично, так как ошибки могут привести к тому, что вещество разрушится в кислой среде желудка.

Однажды я столкнулся с тем, что пациент делил кишечнорастворимую форму и одновременно принимал PPI (омепразол или что-то из этого ряда), будучи уверенным, что хакнул систему. Это так не работает. Натощак pH желудка около 1.5–2.0, а с PPI мы получаем средний внутрисуточный pH в пределах 3.0–5.0, с временем, когда pH >4, только 12 часов в лучшем случае. К тому же максимальный ингибирующий эффект развивается только к концу первой недели приема.

Из более сложных систем есть, например, Eudragit — торговое название анионных сополимеров на основе полиметакрилата. Eudragit L, S, FS, RL, RS и, возможно, уже появились другие модификации. Растворение начинается при pH выше 6 или даже 7 — это важно, когда необходимо начать растворение не в тонком кишечнике, а где-то в ободочной кишке. Тут без вариантов — или по инструкции, или никак.

Чаще в кислотоустойчивых оболочках встречаются HPMCP и более продвинутые варианты — HPMCAS, PVAP. Иногда, в ветеринарных препаратах и дешевых дженериках, используется CAP, который очень боится влажности при хранении.

Разберем кишечнорастворимую оболочку на примере капсулы дешевого дулоксетина.

Вспомогательные вещества: гипромеллоза Е5 (10.54 мг), гипромеллоза HP55 (15.51 мг), крахмал (44.09 мг), маннитол (47.3 мг), натрия лаурилсульфат (5.22 мг), сахароза (17.46 мг), титана диоксид (1.15 мг), цетиловый спирт (1.55 мг).

Крахмал, маннитол, сахароза — это просто наполнители, натрия лаурилсульфат — солюбилизатор, он улучшает растворимость дулоксетина, который не растворяется в воде так быстро, как хотелось бы. Цетиловый спирт для прочности, титана диоксид — чтобы капсула была белой, пигмент. И главное — у нас тут два варианта HPMCP: гипромеллоза Е5 и гипромеллоза HP55. Именно они обеспечат защиту от кислой среды и растворятся только при pH от 5,0–5,5.

Отметим, что если капсула или таблетка надолго осталась в желудке, скажем, после еды, то сопротивление среде будет не таким долгим, как хотелось бы для кишечнорастворимой формы.

Итак, вдруг нам нужно 15 мг дулоксетина. Можете сказать, что это выдуманная ситуация — почти, но бывает. При этом мы знаем, что дулоксетин вообще-то не разрушится в кислой среде. Как и многие другие психиатрические препараты, обычно пролонгированные, снабжаются кишечнорастворимой оболочкой по другой логике. Например, чтобы устранить раздражающее действие на стенку желудка, которое может вызывать тошноту и другие диспептические явления, или же чтобы предотвратить ускоренное всасывание в кислой среде, сгладив пики и снизив вероятность побочных эффектов.

В таких случаях разрушение кислотоустойчивой оболочки минимально критично. Поэтому, в отдельных ситуациях, если есть очень веская необходимость, можно использовать пустые кишечнорастворимые капсулы, которые продаются в свободной продаже. Обычно это желатиновые капсулы с покрытием HPMCP, реже — целлюлозные капсулы. Полимерные капсулы типа Eudragit L/S + HPMCP встречаются редко в рознице.

Проблема в том, что редко будет понимание истинных параметров капсул, купленных на маркетплейсах. Если же у вас получится аккуратно разобрать и почистить капсулы от омепразола (он очень дешевый), то в среднем получите более качественную и надежную капсулу, если, конечно, получится ее разобрать.

Итого: с препаратами, которые действительно быстро разрушаются в кислой среде, надежных кустарных решений, скорее всего, нет. С препаратами, где цель — преимущественно перенести растворение из желудка в кишечник и сбои не критичны – вполне реально.

Pragati Datta Sawalkar, Dr. V.G Rajurkar, Prof.V.S.Munde A Review: Enteric Coated Tablets International Journal of Pharmaceutical Research and Applications Volume 8, Issue 1 Jan-Feb 2023, pp: 1811-1820

Введение в фармакоанархизм: «взять все и поделить»

2025-04-12T01:06:37.816Z

Текст ниже можно рассмотреть, как гайд по тому, как делить то, что нельзя делить, однако я пишу его скорее с целью предостеречь «нагибаторов системы» и показать, что в данном вопросе куча тонкостей, и практически всегда остается неопределенность в последствиях, а нередко и четкие риски.

Разберем на примере реального кейса. История, конечно, анонимизирована, но описывается с разрешения всех участвующих сторон.

Пациент получает пролонгированный кветиапин (Серокваль Пролонг) 200 мг – меньше пролонгированной дозы в РФ на сегодня нет. Все бы ничего, но в данном частном случае не было вопросов с эффективностью, но были проблемы с переносимостью. Не так часто бывают люди со столь особенной чувствительностью, но они есть. Попытка уйти на обычный и двукратный прием 50 и 100 мг довольно существенно ухудшает переносимость, что не удивительно, потому что время достижения максимальной концентрации (Tmax) обычного кветиапина (IR –Immediate Release) 1-2 часа, по сравнению с 6-8 часов для пролонгированного (XR-Extended Release). Существенная разница. AUC — площадь под фармакокинетической кривой — кривой «концентрация—время» – очень не в пользу IR.

И вот однажды пациент дорвался до турецких аптек, купил себе пролонгированный кветиапин 150, 100 и 50 мг, и какое-то время был счастлив, потому что этот набор позволил максимально оптимально дозировать препарат в разных состояниях и получать лучшую переносимость из возможной в данном случае.

Однако, запасы иссякли, в Турцию было не попасть и вопрос встал опять. Не будем нагнетать интригу – пациент просто делил пролонг 300 мг и 200 мг и спокойно продолжил принимать привычные дозы в виде XR-формы.

Все было хорошо, до тех пор, пока кто-то не сказал ему, что делить пролонгированные формы категорически нельзя. И вот тогда человек бежит советоваться, куча страхов на счет того, не навредил ли он себе как-то. И начинаем разбираться.

Важно понимать, что систем замедленного высвобождения довольно много, обычно этот аспект указан и такие таблетки имеют в названии SR / CR / XR / ER / MR / DR (sustained release / controlled release / extended release / modified release / delayed release). Совершенно верно, что для многих систем высвобождения деление недопустимо. Деление нарушает механизм контроля высвобождения и возникает риск burst-эффекта (быстрого высвобождение большой дозы) и/или, потеря ожидаемой длительности и «плавности» действия.

Только для примера: технология в препаратах от Jansen osmotic release oral system (OROS), сложная структура с мембранами, осмотическим насосом, и деление это все разрушает значимо. Это, конечно крайний случай, но технологий и комбинацией технологий очень много, рассматривать их тут не будем.

Пролонгированный кветиапин устроен попроще. Оболочка у него банальная, такая, которая выполняет функции механической защиты, а также защиты от факторов среды, маскирует вкус и запах, облегчает проглатывание и предотвращает залипание в пищеводе, иногда несет функции маркировки.

Пролонгированным кветиапин делает матрица из гидроксипропилметилцеллюлозы (HPMC/ ГПМЦ). В случае с кветиапином нет хитрых слоев – это монолитная матрица, полученная методом прямого прессования, без всяких изысков типа влажной грануляции и подобного. Действующее вещество (кветиапина фумарат, в нашем случае) равномерно распределено внутри HPMC-матрицы. При контакте с жидкостью вся поверхность таблетки начинает гидратироваться – образуется гелевый слой, через который активное вещество диффундирует, что и замедляет процесс. Если быть точным, то это не просто диффузия, а нелинейная, или аномальная non-Fickian диффузия – диффузия, которая не описывается уравнением Фика (Fick's law of diffusion).

Кветиапин лучше всасывается именно в кислой среде желудка, и обычная таблетка именно в нем преимущественно и всасывается. Да, количество и качество пищи может влиять, замедляя всасывание, но это не негативный эффект в данном случае, потому четких указаний по поводу пищи для кветиапина нет. Какая-то небольшая часть таблетки может даже дойти до кишечника и всосется в двенадцатиперстной кишке или верхних отделах тонкого кишечника. В случае с пролонгом куда большая часть таблетки попадет в кишечник, и будет всасываться медленнее еще и за счет нейтральной или слабощелочной среды кишечника.

Допустим, у нас две примерно одинаковые по размеру пролонгированные таблетки 300 мг и 150 мг. Мы делим первую, и получаем половинку от 300 мг таблетки. Будут ли эти две дозы по 150 мг вести себя одинаково? Не совсем, но отличия будут минимальны, не вполне очевидно, в какую сторону, и, судя по всему, ими можно пренебречь в случае с пролонгированным кветиапином.

С одной стороны, на месте слома будут поры, которые в начальной стадии могут теоретически чуть ускорить высвобождение, но только на данной плоскости, и когда верхние слои гидратированные уйдут, то далее таблетка будет вести себя точно так же, как не деленная. С другой стороны, площадь поверхности половинки будет меньше, что будет минорным фактором замедления высвобождения. Burst-эффекта мы не получим точно.

Точно не стоит делить кветиапин, или иной препарат с подобными механиками медленного высвобождения ради экономии. Однако, если вы тот редкий случай, и на рынке нет оптимальной для вас дозировки, а отклонения от оптимума в вашем случае действительно критичны – думаю, вы получили все ответы выше.

Hiremath PS, Saha RN. Controlled release hydrophilic matrix tablet formulations of isoniazid: design and in vitro studies. AAPS PharmSciTech. 2008;9(4):1171-1178. doi:10.1208/s12249-008-9159-0
Fu XC, Wang GP, Liang WQ, Chow MS. Prediction of drug release from HPMC matrices: effect of physicochemical properties of drug and polymer concentration. J Control Release. 2004;95(2):209-216. doi:10.1016/j.jconrel.2003.11.007

Введение в фармакоанархизм: просрочка

2025-04-08T17:43:56.821Z

Преамбула: Кроилово ведет к попадалову. Если есть хотя бы малейшие варианты делать нормально – и будет нормально. Не пытайтесь обойти систему там, где нет на то явной необходимости.

(дочитайте до конца, важное будет там)

Считаю, что вопрос очень неудобный объективно, и лучше бы не ходить на этот тонкий лед, но обсудить его в текущих условиях – вполне корректно. Когда что угодно пропадает когда угодно, если есть сегодня возможность привезти что-то из другой страны, а такой возможности может не быть очень долго, что-то хранилось с прошлых времен, а денег вот сегодня нет, а там сроки…

Какова логика установленных сроков хранения для лекарственных средств? Почти всегда – от фонаря и по принципу «как у всех». Сроки должны быть указаны, таковы требования регуляторов.

Что в точности означает срок годности? В разных странах юридически это формулируется обычно близко к «гарантийному сроку, где производитель может гарантировать полную эффективность и безопасность лекарства». Но, не за пределами этого срока, не важно, повлияло время как-то на лекарство или нет – такой вопрос даже не стоит. Как правило.

Научных оснований для «сроков годности» экстремально мало, впрочем, неполный, но важные данные есть, и их можно рассмотреть. Особый интерес к вопросу питают военные, которые те еще хомяки, и вечно хотят забить чем-то склад, на случай «если что».

Некоторая фактология:

FDA признает «reasonable variation», согласно которому большинство лекарств в США содержат от 90% до 110% действующего вещества, а срок годности обычно составляет от 12 до 60 месяцев. При этом регуляции FDA не требуют от производителей устанавливать, как долго лекарства остаются эффективными после истечения срока.
В США есть федеральные запасы лекарств и даже программа продления сроков хранения — SLEP. Результаты: 88% из 122 основных препаратов, хранящихся в оптимальных условиях, получили продление срока хранения более чем на год, в среднем — на 66 месяцев, а максимум составил 278 месяцев (23 года).
В исследовании Lee Cantrell и др. (2012) выяснили, что 12 из 14 исследованных препаратов сохраняли полную эффективность минимум 336 месяцев (28 лет), а 8 из них — минимум 480 месяцев (40 лет). Причем упаковка у них была хуже современной.

Вместе с тем Центр оценки и исследования лекарств США официально рекомендует утилизировать лекарства, срок годности которых истек – такова официальная позиция любых регуляторов. И это правильно.

Практические советы и выводы

Холодильник (1–15 °C) — хорошая идея только при идеальной защите от влаги. Иначе — риски разрушения через гидролиз, окисление, изомеризацию и полимеризацию и т.д. Например, в моем холодильнике на второй полке прямо сейчас 10 °C, но почти 70% влажности.
Оптимум для хранения: сухое место без скачков температуры + герметичный пластиковый контейнер из гипермаркета — более чем достаточно.
Жидкие формы, особенно инъекционные, вакцины, белковые и полипептидные препараты — не рисковать. Никаких компромиссов.
Твердые формы (таблетки, капсулы с порошками): если упаковка целая, хранилась правильно, а срок просрочки не превышает 1–3 лет — с экстремально высокой вероятностью всё в порядке.

Что бы хотела индустрия и потребитель? Мы бы хотели, чтобы, выкатывая новый продукт на рынок, производитель устанавливал бы какой-то срок, и затем, по мере получения данных испытаний препаратов на хранении, полученных уже при промпроизводстве серийном, корректировал бы сроки в сторону увеличения, если на то были бы получены основания. Однако, такой подход сильно не нравится производителям, и обычно не нравится регуляторам. Первые теряют тут деньги, больше на суете, вторые – им ничего обычно не нравится, что сложнее палки. Не светит нам такое.

Lyon RC, Taylor JS, Porter DA, Prasanna HR, Hussain AS. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. J Pharm Sci. 2006;95(7):1549-1560. doi:10.1002/jps.20636 Полный текст.
Cantrell L, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012;172(21):1685-1687. doi:10.1001/archinternmed.2012.4501 Полный текст.
Gikonyo D, Gikonyo A, Luvayo D, Ponoth P. Drug expiry debate: the myth and the reality. Afr Health Sci. 2019 Sep;19(3):2737-2739. doi: 10.4314/ahs.v19i3.49. PMID: 32127846; PMCID: PMC7040264.

Как перестать называть медицину наукой, и продолжить радоваться жизни

2025-02-12T22:39:48.738Z

Молодой человек нынче пошел ищущий, метущийся, очень тревожный от того. Почему так вышло – хорошо ли это или плохо, и для кого именно… отдельный смешной вопрос, его трогать сегодня не будем.

Важно то, что в процессе метаний молодой человек, обычно лишенный по естественным, обычно временным, причинам некоторых точек опоры, все же находит что-то вместо, и активно это инструментализирует, часто в очень религиозной стилистике, потому что «фигли думать, трясти нужно». Не то, чтобы мы такое не встречали за пределами молодости, но тяжелые случаи сегодня разбирать не хочется.

Так вот… шансов, что кто-то дочитает этот текст, которого еще нет в момент написания этого предложения, и постарается понять – не так много. Тем более – явно нужно писать. Какой смысл писать то, что просто и всем понравится?

Итак, опустим отсылки к возрасту, когда человек определяется с собой, в процессе того определения, и иногда упирается в вопросы, которые определяет как медицинские. Но, уже что-то начавший подозревать в себе или имея оформленные подозрения, и даже какой-то метод, возможно, довольно быстро приходит ко всякому разному, но чаще к этакой дихотомии. Первое – к миру тени, где есть покрытая мхом, неотличимая от пня, медицина, и второе – к миру света, где что-то другое, что-то с зеленым ЖК дисплеем и кучей непонятных крутилок с подписями на английском (да, я вижу это именно с зелененьким ЖК-дисплеем из начала 90х, никакого OLED или EPD) – доказательная медицина, сам Докмед. Сияющее. Титан. Немного хрома, и только очень качественная пайка – никаких скруток. Вот, его нам и нужно, решает он. А как иначе? При этом нет времени и желания разбираться, потому далее отличать первое и второе придется на ощупь и по наитию, как получится. Но если вдруг нам показалось, что отличить получилось – тут… прячьтесь все. Иероним Стридонский или Монтани с каким святым Павлом – просто дети, на их фоне.

Так вот, уважаемый дочитатель до этой строчки, плохие новости. Дихотомия ложная. Все пропало. Возможно дважды, а то и трижды. И вот почему.

Все, что есть – принадлежит либо психике, либо физике. И тут начинается… вот только это – не все, не все, что должно нас интересовать, потому как над миром бытия парит мир смыслов, и через него поглядывает мир ценностей. Нам сегодня нужно взглянуть на самый верх, где уже нельзя задать вопрос «зачем» или «чтобы что», без риска получить за это в табло, и уж точно никогда не выедет получить ответа, потому оно и есть предельное. Ок, не нравится Рикерт и его неокантианство, прыгайте сразу к Веберу, ничего особо тут не изменится – будем точно так же создавать недействительное для понимания действительного и все такое.

Предыдущий абзац не имеет никакой цели, кроме как намекнуть, что далее мы работаем со словом ценности не так, как привычно, тут что-то другое. Ключевые слова все в сброшены выше.

Понятие «замкнутой системы ценностей» (или «ценностной сферы») у Макса Вебера относится к концепции, которая описывает совокупность моральных, этических и культурных ориентиров, связанных с определённой социально-исторической группой или индивидуумом. В контексте социологической теории Вебера, эта система представляет собой совокупность ценностей, которые служат основой для принятия решений, ориентира в жизни и в социальной практике, и которые, в свою очередь, влияют на формирование социальных структур и общественных норм.

В метафоре Никласа Лумана, который в отличии от Вебера, видел систему ценностей больше как кодировку внутри социальной системы, а не базис мотивации, это нечто, что можно описать как операционная система (он говорил о программе, но просто времена были или не те, рискнем предположить, что знай он концепт ОС – не удержался бы).

И если есть ОС «Наука», «Искусство», «Политика», «Бизнес», «Медицина». А ОС – система с операционной замкнутостью, что есть очень важно тут. Потому «замкнутая система ценностей», потому «ценностная сфера». Если что-то есть внутри – оно только внутри и нигде больше. Если, что-то изнутри одного мы обнаружим в другом – стукните себя, это шайтан и его наваждения, это точно не оно.

И вот тут про действие. Можем ли мы менять те самые ОС? Безусловно и даже почти обязательно. Вот только не одновременно. Одновременно – никак. Или ты про бизнес, или ты про искусство. Или ты про политику, или ты про медиа. Или ты про науку или ты про медицину. В этот конкретный момент. Вышел, закрыл дверь, открыл другую – вошел. Там тебя больше нет, тут – есть. Вот так уже можно. Это бинарно внутри системы ценностей. Власти больше – власти меньше. Хайпа больше – хайпа меньше. Денег больше – денег меньше. Истины больше – истины меньше. Здоровья больше – здоровья меньше.

Так вот. Нет никакого «или». Запрет на одновременность. Не существует эта вселенная с допущениями раскоряки типа «одной ногой там, другой тут». Доказательная медицина aka EBM – не опция, не то, что можно примерить в мире бытия с вопросами здоровья. EBM – суть отрубленный кусок такой штуки, как наука, вбитый медиа в пень медицины, которая суть ненаука, сколько бы от этого дерева не отпиливали в прошлом. Это не есть два пня или два чего угодно. И, не есть, и при том, что и не должно было бы быть. Важно понять, что ни выше, ни ниже нет оценок или таковых попыток, если вы увидели что-то такое – вам показалось, освежитесь.

Можно допустить, Луман нам это позволяет, что на нас тут домкратом свалилась сверхновая – «дифференциация ценностных сфер» – процесс возникновения новых ценностных сфер. Было то, появилось это, столкнулось, взорвалось, и вот. Куски того, этого и Вот Оно Новое. Но, это для бедных, определите ценностный регион и все встанет на свои места. Наука – суть поиск истины ради истины. Медицина – поиск здоровья ради здоровья. Цели разные, инструменты в итоге разные, язык разный, этика разная, аминь.

Немного резкого для повышения резкости. Немного тени и духа Шумпетера. Josef Mengele – вот пример почти стерильной науки, или Tuskegee Experiment. Слишком? Может быть. Однако, если волосы хотя бы на какой-то части тела дыбом не встают, с ужасом, благоговением, или что другое сильное – скорее всего это не наука, потому, как глядеть в бездну истины обезьяне очень сложно, даже подглядывать за теми, кто глядит – не для слабонервных. Shí Zhènglì (石正麗) и коллеги, кстати. Можно в тот же ряд, похоже, ставить.

Итак: целевые ориентиры, доказательность vs индивидуальность, этика vs прогресс, статистика vs кейс и т.д.

Наука стремится (стремиться – не равно становиться) к объективной истине, независимо от ее последствий. Медицина ищет конкретное благо пациента – здоровье, качество жизни), желаемое им же. Даже если это требует отклонения научных принципов. Слово «даже» тут строго для повышения уровня пафоса, лучше там начать с «Ясен пень…». В клинической практике, пока жива медицина, будут жить методы, идеи, подходы, не имеющие достаточной научной обоснованности, если и когда того требует благо пациента в понимании участников процесса.

Наука требует доказательства, сверкая горящими глазами на нас, требует, даже когда валяется на полу, очередной раз запутавшись в хитросплетениях методов. Медицина, злобно, и при том стыдливо озирается, и принимает решения здесь и сейчас, в условиях неопределенности, опираясь на ворованное из науки, на эмпирический опыт и клиническое чутье и черт знает что еще.

Наука требует экспериментов, наука может требовать экспериментов которые… спросите у Ши Чжэнли, короче. У медицины татуха на самом видном месте «primum non nocere» и это не по пьяни набито, это очень болезненное самоограничение, но оно выстрадано и не может быть предано, без потери себя. Наука оперирует данными, медицина сидит на стуле и перед ней человек.

Если вам показалось, что тут про антагонизм – верно показалось, но это не так. Неизбежен конфликт, но он продуктивен.

Когда вы ищите врача, человека из мира медицины, то неплохо бы знать, что иногда он переодевается в гавайскую рубашку и летит на острова науки. Что-то там делает свое, и чуть другой возвращается к вам, уже не заразный. Когда вы пациент – не обманитесь белым халатом, если под ним все же оказался ученый – храни вас Бог.

P.S. – так почему все пропало не раз, а более? Дело в том, что возможно, пластмассовый мир победил. Или пень, если хотите. То самое отрубленное от науки, и таковой должное быть, та самая доказательная медицина aka Наука, возможно уже не совсем то, возможно, встреча с пнем ее изменило в итоге и теперь это что-то отдельное, и от медицины, и от науки. Но, это совсем другая тема.

Ученые установили – если принимать витамин D3 вместе с K2, то кровавый… <читать далее>

2024-12-01T07:39:12.036Z

Я рутинно рекомендую своим пациентам прием D3, и делаю так очень давно, сильно до того, как это стало модно, потом не модно, потом опять и, кажется, цикл повторится еще не раз. Очень часто приходится трогать тему «D3 с K2 или сольно», а «надо ли вообще». Потому – этот текст.

Аргументы в пользу приема D3 незатейливы:

а) эпидемиологические данные, питание – сами понимаете, инсоляция – с ней все тоже ясно, рыба – на витрине, солнце – на картинках. Food Fortification (программы обогащения дешевых распространенных продуктов) у нас как-то не практикуют, кроме йодирования соли ничего особо не осилили… хотя и было дело, поговаривали, не взлетело – QR-коды лепить на еду проще и выгоднее, чем D3 капать. Не наш путь. Смотрим Табличку 1 в статье Петрушкиной и др. 2018 года, и видим, что ± популяция ходит с приличным дефицитом;

б) аргументов в пользу держать не то, чтобы приличный, а хотя бы сносный уровень D3 – превеликое множество. Самые разные аспекты – все уровни доказательности, вопрос рассмотрен десятки раз по спектрам заболеваний, отдельным нозологиям – не буду подробно раскрывать тезис, дам чуть ниже одну «ссылку ссылок» – umbrella meta-analysis combined data from randomized controlled trials (RCTs) and observational studies. Еще лет шесть назад я пытался потрогать тему в трех популярных статьях в разрезе инфекционных заболеваний, ВИЧ-инфекции, в частности, но тексты довольно универсальные вышли, если интересно – вот первый, а перед списком литературы ссылки два других – по рискам высоких доз и рискам нефролитиаза. В плане выгод для ментального здоровья я сегодня чаще всего цитирую вполне годный китайский мета 2023 года (10.1016/j.jad.2023.10.021), который показывает, что уровни ниже 50 нг на мл скорее в плане аффективного здоровья вряд ли что дадут, а вот выше – похоже, что вполне;

в) контраргументы – обычно просто городские страшилки с потерянным контекстом, и дойдя до него вменяемому человеку все ясно будет. Некисло опечалил июньский гайд по D3 от Endocrine Society. Сильно подмывало его разобрать по косточкам, но нормально это делать – много часов работы, а прочитает это полтора землекопа. Совсем кратко – лукавое лукавство вышло у них.

Свежий зонтичный мета (да, я всегда говорил...)

Musazadeh V, Keramati M, Ghalichi F, et al. Vitamin D protects against depression: Evidence from an umbrella meta-analysis on interventional and observational meta-analyses. Pharmacol Res. 2023;187:106605. doi:10.1016/j.phrs.2022.106605

Обратите внимание на порядок доз суточных, кстати в этих РКИ

Все же расскажу реферативно – если хотите сами разобраться, прочитайте его непременно, затем прочитайте прошлый гайд от Endocrine Society от 2011 года (Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency…все ссылки на упомянутое будут ниже). Да, отметим некоторую консервативность прошлого гайда, и текущего, если это, конечно, консервативность. Но, наблюдается смена тональности на 180 градусов по сути. Да, в науке так бывает, это нормально, но, так бывает, когда мы получили новые данные, которые должны влиять на взгляд. А вот с новыми данными… все странно. Их нет.

Essential points #2 из свежего гайда – The benefit-risk ratio of this increase in vitamin D supplementation is not clear, бла-бла-бла. Где в тексте раскрыт этот тезис? Нет ничего. Более того, в этом же тексте экстремально все противоречиво.

«Дети, беременные, преддиабет, возраст 75+ – хрен с вами, принимайте, только ради бога не просите у нас тестирования, мы его не рекомендуем, потому… потому, что нет бабла на это, если честно. Мы не можем это оплачивать после того, что мы устроили со страховками во время реформ системы Обамой. Medicaid и Medicare, VA – тем более. А еще у нас тут в борде ассоциации усилилась группа европейских товарищей-нищебродов и друзей из стран, где малярия сильно мешает думать о материях вроде D3». «А если 50-75 возраст, прочие, здоровые и условно здоровые – да забейте вообще, и главное – не смотрите, что у вас там за уровень» – примерно так в среднем описали ситуацию по вопросу мои коллеги из США.

Еще до того, как я решил обсудить с несколькими коллегами в США – just check it, прочитав сам гайд свежий, я был обескуражен настолько хреновой аргументацией, настолько топорным предвзятым выбором включенных исследований. Мне этот текст напомнил тексты Cochrane в последние годы, которые, скорее, годами упадка сообщества стоит считать, где лучшие представители индустрии дистанцируются или аккуратно обходятся, а авторы стоят в довольно карикатурной позе шахедов-фундаменталистов от медицины. Лютеране на максимаках, неоортодоксия какая-то…

У нас нет и не будет никогда, скорее всего, окончательных ответов, хотя бы приближающихся однозначности. Да, безусловно «benefit-risk ratio is not clear, and the optimal intake and serum concentrations for disease prevention remain uncertain».

Но это какого уровня unclear и uncertain? Вот, что нужно раскрыть – фон. Это уровень «понятия не имеем» или же «данных валом, они очень разнородные, конечно, по качеству, вот эти все мета со сбором данных в виде опросов, с разбросами доз на порядок и черт знает, что там кто пил или не пил вообще иногда – обычные дела», или же все же мы можем как-то попробовать провести работу и выделить качественные исследования с хорошим дизайном, и указав все ограничения по данным, дать именно хорошо нюансированную экспертную оценку? А не мешать, вместо того, вполне качественную дату с проходным шлаком, как будто специально… хотелось бы думать, что не специально, но не получается.

Кстати, нельзя не заметить, что тема D3 в медийке носит волнообразную хайповость, а в таких условиях всегда появляются носители сакральной истины, который срывают внимание на противоходе высокочастотных тем и раскатывают свои истории, почему это, если и не явный заговор, то хотя бы «все дураки и не лечитесь, одна я в пальто белом…». Кто-то из подобных персонажей прекрасно все понимает, бывают и честные стоики с плотно скроенными шапочками из фольги. Спорить с ними и их адептами мы не будем.

Остапа понесло не туда, вернемся к теме K2…

Итак, сразу, для тех, кто уже устал – если хочется смотреть на K2, то смотреть нужно на вариант МК-7, менахинон-7. Менахиноны бывают с разной длинной боковых цепей изопреноидных, от 3 до 13, а 7 – оптимум по биодоступности, и по ряду иных причин, и период полувыведения длинный, что тоже хорошо в итоге. Ориентир по дозе – 100 мкг в сутки, вот толкьо ориентир слегка с потолка взчтый и вне любого контекста. Кстати, штука длинная (период полувыведения) и липофильная, потому, можно и больше, но реже. Можно было бы. Однако, обычно он по 100 мкг на капсулу и продается, что очень сомнительная низкая доза для тех случаев, где K2 возможно имеет смысл. В любом случае, до сих пор не сообщалось о побочных эффектах, связанных с использованием витамина K2, если что не так – мы не знали, а вы – первый. Аминь, все будет ок.

Миф о том, что D3 не усваивается без K2 или как-то не так работает – миф. История вопроса в другом немного – как только стало понятно, давно, что витамин D как-то там влияет на повышение уровня кальция и фосфата, логично было предположено, что, возможно, потенциально это полезное дело, другой стороны, может быть усугубляет эктопическую кальцификацию – тут речь о сосудах.

Некоторые исследования, тот же свежий датский AVADEC, вроде как предварительно демонстрирует, что сочетание высоких доз витамина K2 (MK-7) с D3 может замедлить прогрессирование кальцификации коронарных артерий по сравнению с одним D3. Важно – не вызывать, а замедлить, что вообще не одно и то же. Но пара нюансов – разница в состоянии интимы сосудов при обоих подходах не очень большая, а вот дозы в сутки в данном исследовании – 720 мкг K2 MK-7 при всего 1000 МЕ D3.

Есть отличный текст австралийских ребят Vitamin D in Vascular Calcification: A Double-Edged Sword? – прочитайте его, внимательно, если тема интересна. Вот так, в моем понимании, выглядит качественный обзор. Там много важного контекста затронуто и правильно по тональности поставлены верные вопросы.

Кому не очень хочется – побуду для вас GPT и сделаю выжимку в три абзаца, из этой и из еще десятка двух смежных свежих работ.

Если мы молоды, здоровы, то без всякого K2 D3 будет нести для вас выгоды. Поддерживайте уровни скорее выше 35 мг на мл, какая доза будет у вас для того – кто бы знал, мы же помним, что Endocrine Society не велела смотреть под капот. Есть какие-то проблемы с ментальным здоровьем, где аффект – стержень всего, то лучше бы выше 50 нг на мл 25(OH)D3 иметь. Впрочем, мы не знаем заранее, что у вас с 1α-гидроксилазой и 25-гидроксилазой, мы не всегда уверены и в качестве того, что вы принимаете, потому все наброски на тему доз – очень примерные и тут много эмпирики. Практика показывает, что чаще «малые дозы – малая концентрация» – кто бы мог подумать?

Если вы не так молоды, не так здоровы, у вас есть подозрение на то, что системное воспаление имеет место быть, и в сосудиках что-то там порой на стеночке откладывается уже, то дефицит D3 для вас точно несет риски, но, вот тут и риски избытка, похоже, тоже нельзя игнорировать. Явно больше данных, что риски заметно ниже выгод, хотя детали нуждаются в уточнениях. Пока мы толком и не знаем, что считать концентрацией D3 связанной с повышенным риском сосудистой кальцификации, и даже значимость – стоит ли вообще учитывать? Но там, где есть вопросы атеросклеротического процесса, может быть, хотя и это не точно, добавить K2 MK7 – стоит. Вот только удобных форм по дозам K2 на рынке нет, заметим, а то, что есть в виде комбо – скорее маркетинговый булщит.

Резюмируем – имеем основания думать об атеросклеротическом процессе, видим признаки воспаленной и утолщенной интимы сосудов, бляшки, собственно, то может не стоит устраивать кроилово, играя с плохо понятными в деталях микрофакторами, а врубить статины и уверенно достичь уровней ЛПНП, подобающих для уровня вашего риска?

Musazadeh V, Keramati M, Ghalichi F, et al. Vitamin D protects against depression: Evidence from an umbrella meta-analysis on interventional and observational meta-analyses. Pharmacol Res. 2023;187:106605. doi:10.1016/j.phrs.2022.106605
Петрушкина А. А., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я. "Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации," ОСТЕО , vol. 21, no. 3, pp. 15-20, апр 2019. [Online]. Available: https://www.osteo-endojournals.ru/osteo/article/view/10038
Wang R, Xu F, Xia X, Xiong A, Dai D, Ling Y, Sun R, Qiu L, Ding Y, Xie Z. The effect of vitamin D supplementation on primary depression: A meta-analysis. J Affect Disord. 2024 Jan 1;344:653-661. doi: 10.1016/j.jad.2023.10.021. Epub 2023 Oct 16. PMID: 37852593.
Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, Diab DL, Kiely ME, Lazaretti-Castro M, Lips P, Mitchell DM, Murad MH, Powers S, Rao SD, Scragg R, Tayek JA, Valent AM, Walsh JME, McCartney CR. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-1947. doi: 10.1210/clinem/dgae290. PMID: 38828931.
Michael F. Holick, Neil C. Binkley, Heike A. Bischoff-Ferrari, Catherine M. Gordon, David A. Hanley, Robert P. Heaney, M. Hassan Murad, Connie M. Weaver, Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 7, 1 July 2011, Pages 1911–1930, https://doi.org/10.1210/jc.2011-0385
Hasific S, Oevrehus KA, Lindholt JS, Mejldal A, Dey D, Dahl JS, Frandsen NE, Auscher S, Lambrechtsen J, Hosbond S, Alan D, Urbonaviciene G, Becker S, Rasmussen LM, Diederichsen AP. Effects of Vitamin K2 and D Supplementation on Coronary Artery Disease in Men: A RCT. JACC Adv. 2023 Nov 24;2(9):100643. doi: 10.1016/j.jacadv.2023.100643. PMID: 38938724; PMCID: PMC11198368.
Research links vitamin K2 and D to predictor of cardiovascular disease, by Nikki Hancocks. https://www.nutraingredients.com/Article/2024/01/18/study-links-vitamin-k2-and-d-to-cardiovascular-disease/
Wang J, Zhou JJ, Robertson GR, Lee VW. Vitamin D in Vascular Calcification: A Double-Edged Sword? Nutrients. 2018 May 22;10(5):652. doi: 10.3390/nu10050652. PMID: 29786640; PMCID: PMC5986531.