Илья И. Антипин

Очень странная опора

2026-09-12T22:45:09.053Z

Аффект, определенность и одна возможная вычислительная гипотеза о пограничном расстройстве личности

У пограничного расстройства личности есть некоторая краеугольная странность, которую отвратительно видно из списка диагностических критериев (мы тут предполагаем, что вы профессионально умеете пользоваться ими, конечно).

Если читать ПРЛ/BPD как перечень симптомов и синдромов, описания в DSM-стайл, то перед нами будто безумный склад из Зоны 51: нарушение идентичности, страх оставления, хроническая пустота, нестабильные отношения, аффективные качели, импульсивность, расщепление, самоповреждение и т.п.

Может быть в вашей голове это образует вменяемую систему образов и структур, в моей – нет. Да, можно принять это как данность: вот такое оно гетерогенное по природе, из коробки, живем теперь с этим.

А можно начать задавать антиэнтропийные вопросики: а нет ли среди этих феноменов нескольких разных путей решения одной и той же проблемы?

Собрать отсюда универсальную модель ПРЛ было бы слишком бодро и смело. Но одну возможную связь – между ненадежностью внутренней системы координат, сильным аффектом и определенностью, – попробую проследить. И посмотреть, кто тут на ком стоял.

Первая зацепка: проблема может начинаться не с эмоций

Один из устойчивых сюжетов в литературе по ПРЛ – нарушения представления о себе и других. Исследования описывают менее целостные и менее устойчивые представления о себе и другом; в отдельных исследованиях связей между симптомами центральное место занимают нарушение идентичности и аффективная нестабильность [2, 7].

С этим хорошо стыкуется модель Herzog, Kube и Fassbinder, основанная на моей любимой теории предиктивной обработки (predictive processing) [1]. У этих ребят вопрос устроен так: проблема может заключаться не в отсутствии модели себя и других, а в ее недостаточной связности и необычном распределении уверенности между различными уровнями. В терминах фреймворка речь у них идет об аномальной оценке точности сигналов и ожиданий – aberrant precision.

Получается на первый взгляд парадоксальная система. На одном уровне может существовать почти отлитое в граните: «Люди меня бросают». А на другом представление о конкретном человеке способно несколько раз за сутки переворачиваться: «Он единственный, кто меня понимает» → «Ему совершенно наплевать» → «Нет, все-таки любит».

Система одновременно чрезмерно жесткая в каждой точке и чрезмерно изменчивая – самих точек избыточно. Общее убеждение персонажа держится чрезвычайно уверенно, а интерпретация конкретной ситуации легко захватывается очередным сигналом, часто тем, что обязан был фильтрануться, но вот не смог.

Но пока не стоит торопиться с красивой схемой. Современные представления обычно танцуют вокруг принципа «у сложных штук сложные причины». Одни задачи показывают чрезмерный перенос собственного сигнала обучения на другого [8], другие – недостаточное сближение представлений о себе и другом [9]. Уверен, этот ряд однажды кем-то где-то еще будет аргументированно продолжен или уже продолжен, а я просто не в курсе.

Результаты исследований, к тому же, зависят от того, как построен эксперимент. Данные разных задач нельзя автоматом считать измерениями одного и того же механизма. Поэтому тут, в 2026 году, я пока осторожненько буду говорить о нарушенной настройке разграничения, переходов и обобщения между представлениями о себе и другом.

Для дальнейшего разбора важен возможный общий результат этих нарушений, а именно: собственная система координат оказывается менее надежной, чем хотелось бы. Причем ненадежность здесь может касаться и понимания происходящего, и самого ощущения себя в нем.

Пустота как переживание отсутствующего отклика

Здесь можно сделать еще одно предположение.

Попробуем предположить, что чувство самости поддерживается множеством небольших соотнесений с происходящим: это мне подходит, это отталкивает, к этому я тянусь, рядом с этим человеком я чувствую себя вот так. Соотнесений чего-то с чем-то внутри, условно с внутренними предобученными моделями.

Такие соотнесения можно представить как рабочие микростейты: на мгновение складывается достаточно законченная связь между происходящим и мной. Большинство из них даже и не требует вербализации на любом уровне. Но вместе они могут давать тонкое ощущение собственного присутствия и участия в мире.

А что происходит, если во многих из них не складывается достаточно отчетливого отклика? Что-то с моделью или на пути к ней, или на выводе, или еще сложнее, пошло не так. И стейт не полный — и, что важно, не полный хронически? Стейт отсутствия стейта.

Деятельность будет продолжаться. Человек отвечает, выбирает, выполняет привычные действия. Но если отсутствие ожидаемого отклика само регистрируется (даже тут не лезем, функционально ли оно, хотя бы регистрируется), оно может становиться частью устойчивого переживания: происходящее есть, а как я с этим, как оно ко мне… Собственная связь с происходящим сбоит или почти не ощущается.

И тогда экзистенциальная внутренняя пустота не есть ли переживаемый в поле сознания след множества несостоявшихся соотнесений? Возможно, как-то так возникает лишь часть этого переживания: по этим тропинкам вполне могут идти несколько процессов, еще и в разные стороны.

Но у предположения есть собственный незакрытый вопрос. Как система вообще обнаруживает отсутствие отклика, и почему это отсутствие переживается именно как пустота? Пока тут маловато эмпирических данных, чтобы уверенно выстраивать внятный каскад.

И сильный аффект в этой конструкции потенциально может возвращать отчетливое чувство отношения к происходящему: «это меня задевает», «я этого не хочу», «мне нужен этот человек». Становится больнее, но собственное присутствие в ситуации ощущается отчетливее. Вот где может возникать «ценность».

Эту ветку пока оставим отдельным предположением. Дальше нас будет интересовать другой возможный результат: появление определенности. Чувствовать собственное участие в происходящем и понимать, что происходит, — не совсем одно и то же, хотя в переживании они могут тесно сцепляться.

Итак: если внутренней модели не очень доверяешь, откуда брать недостающую определенность? Как будет устроен такой мир?

Другой как компас и термостат

Здесь уже введем социальную среду. Чувствительность к отвержению при ПРЛ хорошо подтверждена эмпирически. Речь тут не только о декларативном клише «боюсь, что меня бросят»: отличаются ожидания отвержения, интерпретация социальных событий и аффективные реакции на них [5].

Особенно здесь мне было интересно исследование Fineberg и коллег с использованием вычислительной модели [4]. В их задаче участники с ПРЛ при принятии решений придавали больший вес социальному сигналу. При этом изменение темпа обучения в ответ на возрастание изменчивости среды было сглажено.

Одна из возможных интерпретаций: система уже исходно ожидает повышенной нестабильности, поэтому очередной рост хаоса сообщает ей не так много нового.

Получается трудное комбо: мир уже считается ненадежным, но конкретный социальный сигнал при этом получает большой вес.

Отсюда можно посмотреть на ландшафт шире: близкий другой способен становиться важной базой для понимания происходящего, давать ощущение зацепа за реальность.

Если собственное чувство не очень отчетливо, состояние другого может давать способ его обнаружить, где-то «украсть» даже почти буквально: как считано состояние другого – так оно пусть и у нас будет. Если, например, неясно, кто я сейчас для него, как мы с ним, то реакция другого временно дает какой-то ответ. Если собственное отношение к ситуации расплывчато, чужая эмоциональная реакция иногда становится шаблоном, через который удается распознать (или сделать?) свою.

Можно назвать это опорой для понимания – эпистемической опорой (epistemic scaffolding).

Но здесь легко перемудрить и сделать модель слишком интеллектуальной. Другой нужен не только как навигационный прибор. Он еще и термостат.

Человек может прекрасно понимать, что партнер его, например, любит, лоялен – нужное подчеркнуть, и просто занят, и все равно тяжело переносить его отсутствие. Данные вроде бы и есть, а привычный контур совместной регуляции состояния временно недоступен. Поэтому стоит различать две функции близкого другого:

«Сделай мне понять, что происходит» и «Сделай мне оставаться в переносимом состоянии».

В реальной жизни они постоянно переплетены и редко когда квантуются толком. Но для дальнейшего рассуждения различие придется удержать: «понять происходящее» и «прийти в переносимое состояние» – разные результаты, даже когда их комплексно создает нам один человек.

И тогда страх оставления может быть существенно больше, чем страх потерять отношения. В пределе исчезновение другого угрожает сразу двум системам: системе координат и системе регуляции. Уходит не только человек, и хрен бы с ним. Но вместе с ним может шататься часть мира – а это уже другого уровня угрозы, и, подозреваю, не носитель ПРЛ такого опыта почти не имеет, может быть что-то из детства и мамы и всякое такое если.

Другой – всегда ужасный измерительный прибор

Другой – буквально черный ящик. Просто факт. Дано. У него есть собственная жизнь, свои состояния, свои эмоциональные и когнитивные конструкты. Да еще и в динамике, да еще и под влиянием того, чего мы вообще не наблюдаем. Считыванию по всем возможным каналам доступна мизерная часть, и даже если тут все идеально – это всегда вызов, когда не очень – make it double.

Сегодня он написал «привет, зая», завтра просто «привет, чо как». Иногда отвечает через две минуты, иногда через три часа или завтра. Может устать, задуматься, захотеть побыть один. Может любить и одновременно раздражаться. Может раздражаться чем-то, что вообще не относится к отношениям, и оттого не мочь их менеджерить. Что угодно.

В итоге тот самый близкий другой, на которого возложили столько функций, непрерывно производит кубометрами неоднозначные данные.

Для достаточно устойчивой модели это вполне нормальная жизнь. Можно какое-то время не знать, что означает конкретная пауза или интонация: мозг собирает статистику, а конкурирующие интерпретации не требуют немедленного решения. Но если собственная система координат и без того не слишком устойчива, эта неоднозначность может становиться мучительной.

Что чувствует другой – тишина. Что это значит для отношений – непонятно. Что чувствую я – еще хуже. Нужно ли что-то делать и что именно – вообще не ясно.

Можно ждать, перечитывать последнее сообщение, проверять, не изменился ли тон. Данных становится больше, а определенности не прибавляется. Более того, она запросто может принять отрицательную динамику, зацепившись за что угодно.

И вот здесь появляется следующий участник конструкции.

Аффект.

Аффект как магистр упрощения

Что есть сильная эмоция? Ну, это, вероятно, обычная рабочая рутинная эмоция, у которой просто покрутили ручку громкости? Да ведь?

Интуитивно хочется пойти по этому пути. Но одной громкостью дело может не ограничиваться.

Сильный аффект способен менять сам режим построения модели: то, что допускалось как одна из версий, начинает переживаться как несомненный факт.

В терминах ментализации (понимания себя и другого через чувства, мысли и намерения) описано, как при высокой эмоциональной активации, особенно при включении системы привязанности, способность удерживать сложные представления о собственном и чужом психическом состоянии становится менее устойчивой [6]. На месте многозначной модели легче возникают более простые способы организации происходящего.

Один из таких режимов называют психической эквивалентностью (psychic equivalence). Собственное психическое содержание перестает переживаться как одна из возможных интерпретаций и начинает субъективно ощущаться как сама реальность.

«Мне сейчас кажется, [вот с такой-то вероятностью в такой-то рамке условий] что он меня бросит» превращается в «Он меня бросает».

Реальность не стала понятнее, а сомнение стало слабее. Магия.

Еще до того, как маэстро Аффект влетел с двух ног, у нас было что-то вроде: «Он устал? Я себя накрутила? Что-то изменилось? Он злится? У него проблемы? Я ему надоела? Или вообще ничего не происходит?»

После: «Все. Он от меня уходит».

Новая модель может быть объективно хуже старой: грубой, предвзятой, совершенно ошибочной. Но у нее есть важное свойство.

Она предельно определенная. И это, похоже, отдельный слой ценности, о котором чуть ниже.

Зацеп за реальность, которого, может, и нет

Вот что здесь означает «зацеп за реальность»: субъективное чувство опоры, переживаемая уверенность в том, что происходит.

Система только что находилась в состоянии: «Я не знаю, что происходит и на что опереться». Теперь: «Я знаю».

Почва появилась. Существует ли она в действительности – вообще другой вопрос. Грубая ошибка может долго не получать достаточно однозначного опровержения: в отношениях и так немало шума.

Но здесь уже необходимо провести границу между литературой и предлагаемым.

Нарушения аспектов представления о себе и других, чувствительность к отвержению, особенности использования социального сигнала и нестабильность ментализации при высокой эмоциональной активации описаны в исследованиях и теоретических моделях [1–6]. Психическая эквивалентность также не является гипотезой этого текста.

А вот последовательность «межличностная неопределенность → сильный аффект → субъективная определенность», – вот уже мой интерпретационный шаг. Здесь я пытаюсь для себя, и для вас, связать описанные положения в некий возможный маршрут.

Следующий шаг еще наглее: что, если эта определенность имеет собственную субъективную ценность – и потому может участвовать в закреплении действий, которые к ней привели?

Побочный эффект или полезная функция?

Есть, как минимум, два разных сценария.

Первый довольно банальный: сильный аффект нарушает способность удерживать сложную модель. Гибкость падает, несколько интерпретаций перестают существовать одновременно. Субъективная определенность оказывается побочным эффектом. Кто срался крепко – тот знает.

Но возможен и второй вариант: возникающее чувство определенности само по себе что-то дает человеку.

Новая модель может быть болезненной и ошибочной. Однако мучительное состояние «я не понимаю, что происходит» сменяется состоянием «происходит ужасная, но понятная вещь».

Если такой переход хотя бы иногда оказывается субъективно предпочтительным, он потенциально может влиять на обучение. Чтобы увидеть разницу между этими сценариями, нужно внимательнее посмотреть на то, что происходит во время конфликта.

Почему после эскалации иногда может быть определеннее

Представим состояние перед конфликтом: тревога есть, но ее смысл неясен, и отношение другого непонятно, а собственное состояние расплывается. Любое действие кажется одновременно необходимым и преждевременным.

Конфликт начинает нарастать. Аффект повышается. Пространство допустимых интерпретаций сужается.

Вовсе не обязательно до одной мысли. Иногда одновременно возникают: «Он меня бросит», «У него кто-то есть», «Я отвратительная», «Все кончено». Да и вообще, далеко не все у нас в голове вербально.

Формально мыслей и образов могло стать даже больше. Но важно различать количество мыслей и разнообразие объяснений. «Он устал», «я неверно прочитала сообщение», «он отдаляется» – содержательно разные допущения. А множество мыслей об измене, собственной ничтожности и неизбежном разрыве может запросто кристаллизоваться вокруг одной темы: катастрофы связи.

Это не формальная классификация, а рабочий способ обозначить предполагаемое сужение: альтернативные объяснения перестают ощущаться и операционально быть доступными.

Зато… зато теперь понятно хотя бы, что чувствовать и что делать. Можно требовать ответа, проверять, просить остаться, злиться, уходить.

Система получила рабочие координаты и вполне себе набор действий.

И вот ключевой вопрос: в какой момент возникает опора?

Партнер еще ничего не объяснил, не успокоил, не обнял. Происходящее по-прежнему кажется катастрофой. Может ли уже сама болезненная определенность что-то давать человеку, еще до всего того, что случится потом?

Человеку может оставаться очень плохо. Но начинает исчезать то самое прежнее «я даже не понимаю, что со мной происходит». Не станет ли это состояние хотя бы в одном отношении значимо переносимее прежнего?

Для гипотезы важен именно этот сдвиг. Если определенность появляется без какой-либо субъективной ценности, одного сужения модели недостаточно, чтобы объяснить закрепление эскалации.

А затем, например, может произойти примирение. Восстанавливается контакт, появляется поддержка, человеку становится легче. Если облегчение приходит только здесь, нам вроде бы и незачем предполагать самостоятельную ценность определенности: перемену могли принести поддержка и восстановление близости.

Но если опора возникает раньше, у последовательности появляется возможное подкрепление еще до примирения. И тогда следующий вопрос: может ли такой результат закреплять действия, которые к нему привели?

Более того, поиск бустера аффекта может быть вообще вне пространства или вектора проблемы, от которой троит все и плывет. Пример: некая Она идет на встречу с Ним, где, по ее представлению и ощущению все и будет, или нет. И вот в магазине она берет жвачку и попить, и полненькая кассирша получает от нее внезапно хлесткую реплику: «ну и толстая же ты мразь». Далее внутри – стыд, страх, ужас, непонимание, минус пятерочка на районе опять же для нее. Обвал? Срыв? Дезорганизация прорвалась? А мог ли мозг заодно использовать этот хук для стабилизации? Она все так же идет на встречу, и ей в этом смысле и в этом векторе уже почему-то спокойнее, уже как-то все яснее и увереннее, да, не идеально, не до конца, еще штормит, но несравнимо лучше.

Пример из жизни, кстати. И я его трактую так: прыжок аффекта меняет общий режим интерпретации. Тут ситуация в одной точке сужает в том числе и тот куст возможных объяснений, который относился к встрече, что вообще иная линия. Еще недавно в ней было мучительное множество «может быть», а теперь некоторые варианты уже не ощущаются всерьез доступными. Для этого перехода вторично, какая именно версия осталась. Существенно, что определенность появилась без капли новых данных о самой встрече.

Самая гипотетическая часть: система может этому научиться

Если переход от мучительной неопределенности к субъективно определенному состоянию неоднократно оказывается ценным, такая последовательность потенциально может участвовать в обучении.

Для этого не требуется сознательная мысль: «Сейчас я устрою скандал, чтобы почувствовать почву». Вполне достаточно, чтобы определенный класс действий чаще переводил систему из состояния A в состояние B.

A: «Не понимаю, что происходит».

B: «Происходит ужасная, но совершенно понятная вещь».

Если B оказывается в каком-то отношении переносимее A, действия, ведущие к этому переходу, могут получать подкрепление.

Здесь важно удержать качественно разные возможные исходы. Человек может начать успокаиваться, или получить поддержку и восстановить контакт. А может почувствовать большую ясность, оставаясь сильно расстроенным и еще не получив ответа. Эти изменения способны происходить вместе, но в гипотезе им отводятся разные роли.

Предположим, конфликт первоначально возникает без подобной закрепленной последовательности. Затем проверки, требования немедленного ответа или резкие реплики начинают регулярно вести к знакомому исходу. Если в этом исходе есть субъективно ценное изменение, соответствующий маршрут может становиться привычнее.

В вычислительной модели это можно описывать как усвоение стратегии выбора действий (learned policy): в определенных состояниях одни действия начинают выбираться чаще других благодаря прошлому опыту.

Сноска – это не установленный механизм ПРЛ. И пока не готовая вычислительная модель: здесь еще не определены измеряемые переменные, способ оценки ценности результата и правила обучения.

Но гипотеза вот тут уже позволяет сформулировать вопросы для проверки.

Что повышает вероятность конфликта – сила переживаний или еще и непонимание происходящего?

Если в двух ситуациях человеку одинаково плохо, чаще ли он идет на обострение в той, где не понимает, что происходит между ним и другим?

Дает ли появившаяся определенность хоть какую-то опору сама по себе?

Партнер еще не успокоил, примирения не произошло, чувства остаются такими же сильными. Но вместо «я не понимаю, что происходит» уже есть «теперь понятно». Становится ли от этого хоть в каком-то отношении приемлемее? Здесь важно проверить, не объясняется ли вся перемена тем, что человек просто начал успокаиваться.

Влияет ли полученная опора на дальнейшее поведение?

Если определенность действительно что-то дала, станет ли человек в следующей похожей ситуации чаще прибегать к действиям, которые к ней привели? Начнет ли требовать объяснений уже после короткой задержки ответа, хотя раньше для этого требовался целый день молчания?

Самого чувства ясности недостаточно для вывода об обучении. Нужно показать, что полученный результат влияет на последующий выбор действий. И связать это изменение именно с определенностью, которую приносили прошлые конфликты: само по себе учащение ссор еще не объясняет, что закрепляет такую реакцию.

Не все нужно помещать в эту модель

У красивой модели есть опасные соблазны: когда в руках хороший молоток, все вокруг гвозди. Очень соблазнительно начать ее прикладывать куда попало.

ПРЛ неоднородно. Разные феномены могут иметь разные функции, а одно и то же поведение может выполнять разные задачи в разных ситуациях, в том числе одновременно для наблюдателя.

Импульсивность явно не всегда служит получению определенности, это по сути вообще абстракция высокого уровня. Вероятно, иногда это тупо «пробой»: трудно сдержать действие при сильной эмоции. Иногда – попытка уменьшить непереносимый аффект. Иногда – бегство от слишком определенной и слишком болезненной картины происходящего: ясное «меня не любят» при некоторых вводных вполне может оказаться хуже тумана.

Руминации тоже не обязаны приносить определенность. Они могут бесконечно обновлять сомнение. Но в некоторых случаях множество катастрофических мыслей действительно может сосуществовать с очень узким набором допустимых объяснений.

И еще один вариант сужения. Сегодня он не ответил, и прежний опыт отношений вдруг перестает что-либо весить. Да, поддерживал, приезжал, был рядом. Все помню. Но сейчас это уже ничего не доказывает: тогда притворялся, ему было удобно, я просто не понимала. Противоречия как будто разобраны, биография отношений переписана под текущий вывод. Ориентироваться в такой картине может быть проще. Но даже если это происходит, нам еще нужно отдельно показать, что полученная определенность что-то дает человеку и влияет на повторение такого способа реагирования.

Поэтому речь идет о возможном механизме части эпизодов. Его наличие, условия возникновения и границы еще предстоит установить.

А какой возможный прикладной смысл сказанного?

Если гипотеза верна хотя бы для некоторых ситуаций, важно учитывать функцию, которую выполняет высокая эмоциональная интенсивность, особенно если мы собрались на интенсивность воздействовать.

Если она годами сопровождалась получением определенности, восстановлением контакта и возвращением чувства себя, уменьшение интенсивности может переживаться весьма неоднозначно.

«Раньше хотя бы что-то происходило. Теперь ничего».

Здесь сходятся несколько линий текста. Определенность, совместная регуляция и чувство собственного присутствия – разные возможные приобретения. В конкретной ситуации еще нужно выяснить, какие из них давала эскалация и что человек теряет вместе с ней.

В рамках гипотезы терапевтическую задачу можно сформулировать так: помогать человеку получать достаточно опоры до того, как эмоциональное состояние дошло до десяти из десяти. Это может существенно менять и точку приложения усилий, когда мы думаем о фармакотерапии и психотерапии.

Замечать собственное предпочтение, когда оно едва появилось. Качать навык удерживать несколько объяснений поведения другого. Учиться допускать, что смысл сообщения пока неизвестен, а решение можно отложить. Расширять способы регуляции, доступные и рядом с близким человеком, и в его отсутствие.

Здесь важен баланс: способность выдерживать неопределенность и возможность находить достаточно ясности без эмоционального взрыва. Постоянно сомневаться во всем – тоже не опора. Смещать человека туда в стиле «а ты просто попробуй»… так себе идея.

Эти следствия пока остаются продолжением гипотезы. Сам текст не устанавливает эффективность терапевтических приемов и не позволяет выбирать вмешательства на основании одной этой конструкции.

Но себе я часто задаю вопрос: что именно человек теряет, когда привычная эскалация больше не происходит, и каким другим путем можно получить то, что она временно давала? Как ему с этим быть?

Возможно, более глубокая стабилизация включает способность сохранять достаточно сложное представление о себе и другом при сильном аффекте – и достаточно устойчивое чувство себя, пока аффект еще тихий. Вопрос в том, какие у нас есть инструменты для обретения этой способности и насколько они эффективны.

Отбирать старый способ цепляться за почву с криками «фу, брось» — затея сомнительная. Нужны другие доступные способы понимать происходящее, чувствовать себя и регулировать состояние. Чтобы в итоге для ощущения почвы под ногами уже не требовалось землетрясение.

Что в этой конструкции дано, а что скорее соображения вокруг

Опора в литературе: нарушения некоторых аспектов устойчивости и целостности представлений о себе и других; центральность нарушения идентичности и аффективной нестабильности в отдельных исследованиях связей между симптомами; чувствительность к отвержению; особенности использования социального сигнала; описанная в моделях ментализации связь высокой эмоциональной активации с переходом к более простым режимам понимания происходящего.

Предлагаемый синтез: близкий другой может одновременно помогать понимать происходящее и регулировать состояние; сужение интерпретаций под действием аффекта в некоторых эпизодах может сопровождаться ростом субъективной определенности.

Отдельное предположение о пустоте: недостаток отчетливых соотнесений с происходящим может участвовать в переживании внутренней пустоты, а сильный аффект — временно возвращать чувство собственного присутствия. Эта ветка требует собственной проверки; гипотеза об определенности не зависит от того, подтвердится ли она.

Рабочая гипотеза: субъективная определенность может иметь самостоятельную ценность и участвовать в закреплении действий, ведущих к аффективной эскалации. Чтобы поддержать такое объяснение, необходимо отдельно измерить ее вклад и отличить его от снижения эмоциональной интенсивности, получения поддержки и восстановления контакта.

Литература

Herzog P., Kube T., Fassbinder E. How childhood maltreatment alters perception and cognition – the predictive processing account of borderline personality disorder. Psychological Medicine. 2022;52(14):2899–2916. DOI: 10.1017/S0033291722002458. PMID: 35979924.
Beeney J.E., Hallquist M.N., Ellison W.D., Levy K.N. Self-other disturbance in borderline personality disorder: Neural, self-report, and performance-based evidence. Personality Disorders. 2016;7(1):28–39. DOI: 10.1037/per0000127. PMID: 26011577.
De Meulemeester C., Lowyck B., Luyten P. The role of impairments in self-other distinction in borderline personality disorder: A narrative review of recent evidence. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2021;127:242–254. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2021.04.022. PMID: 33901500.
Fineberg S.K. et al. Differential Valuation and Learning From Social and Nonsocial Cues in Borderline Personality Disorder. Biological Psychiatry. 2018;84(11):838–845. DOI: 10.1016/j.biopsych.2018.05.020. PMID: 30041970.
Foxhall M., Hamilton-Giachritsis C., Button K. The link between rejection sensitivity and borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Psychology. 2019;58(3):289–326. DOI: 10.1111/bjc.12216. PMID: 30900278.
Fonagy P., Bateman A. The development of borderline personality disorder – a mentalizing model. Journal of Personality Disorders. 2008;22(1):4–21. DOI: 10.1521/pedi.2008.22.1.4. PMID: 18312120.
Richetin J., Preti E., Costantini G., De Panfilis C. The centrality of affective instability and identity in Borderline Personality Disorder: Evidence from network analysis. PLoS ONE. 2017;12(10). DOI: 10.1371/journal.pone.0186695. PMID: 29040324.
Story G.W. et al. A computational signature of self-other mergence in Borderline Personality Disorder. Translational Psychiatry. 2024;14:473. DOI: 10.1038/s41398-024-03170-w. PMID: 39562590.
Barnby J.M. et al. Self-other generalisation shapes social interaction and is disrupted in borderline personality disorder. eLife. 2025;14. DOI: 10.7554/eLife.104008. PMID: 40657727.

Дифференциальная диагностика вомбатов, котов и песиков: многоцентровое исследование консорциума TAIL-EAR-SKIN

2026-06-21T07:48:22.796Z

Международный консорциум TAIL-EAR-SKIN представил результаты крупнейшего на сегодняшний день многоцентрового исследования, посвященного дифференциальной диагностике вомбатов, котов и песиков на основании морфоповеденческих маркеров низкого и среднего порядка. Работа была выполнена в ответ на сохраняющуюся ограниченность традиционных экспертных классификаций, в которых принадлежность животного к той или иной группе по-прежнему часто определяется по совокупному впечатлению наблюдателя, степени «похожести» и неформализованному ощущению «ну это же явно кот».

В исследование были включены данные из четырех независимых источников: архива дворового видеонаблюдения URBAN-TAIL, ветеринарной базы PetShape-2021, корпуса домашних фотографий с ручной разметкой ушей и хвостов, а также экспериментального набора WombatGround, содержащего стандартизированные записи копательной активности вомбатов в условиях контролируемой подстилки. После исключения наблюдений с неполной хвостовой визуализацией, выраженной сезонной линькой, неуверенной позой, декоративной одеждой и подозрением на фотогеничность итоговая выборка составила 18 432 особи: 7 104 кота, 8 921 песика и 2 407 вомбатов.

Первичным показателем служил индекс хвостовой выразительности, рассчитываемый как произведение длины хвоста, амплитуды хвостового ответа и частоты самопроизвольных хвостовых решений в минуту. Дополнительно оценивались коэффициент жесткости шерсти, ушная метрика латеральной настороженности, индекс корпусной приземистости и показатель норной интенции, отражающий вероятность того, что животное при наличии мягкого грунта сочтет ситуацию требующей углубления.

Хвостовой индекс уверенно разделял котов и песиков, но демонстрировал ограниченную специфичность в отношении короткохвостых песиков и эмоционально сдержанных котов. Коэффициент жесткости шерсти оказался значимо связан с вомбатностью, однако только после поправки на климатическую зону, возраст, влажность воздуха и предполагаемый уровень бытового ухода. Ушная метрика латеральной настороженности показала наиболее устойчивую связь с котиностью, особенно в задачах с неопределенным звуковым стимулом, но частично теряла диагностическую мощность в подгруппе песиков с высокой тревожной готовностью и привычкой смотреть так, будто они уже все поняли.

На основании полученных данных авторы предложили комбинированную модель WCD-3, включающую хвостовой индекс, шерстяной коэффициент и ушную метрику. Модель продемонстрировала преимущество над экспертной оценкой по фотографии, особенно в случаях фенотипической неопределенности, когда животное не мяукает, не лает, не роет, не залезает в коробку и в целом занимает позицию «диагностически воздержанного объекта». Наибольшую точность модель показала при отделении классических котов от классических песиков; наименьшую – при анализе плотных, коротконогих, маловыразительных субъектов, у которых наблюдалось сочетание низкой хвостовой экспрессии, умеренной ушной настороженности и необъяснимого уважения к углам комнаты.

Отдельный интерес представляет латентно-профильный анализ, выявивший небольшой, но устойчивый кластер животных, не укладывающихся в трехчастную модель. Эти особи демонстрировали повышенную корпусную плотность, сниженный хвостовой ответ, избирательную реакцию на коробки и промежуточные значения по шкале норной интенции. При этом они не проявляли полной вомбатности, поскольку не переходили к уверенной копательной стратегии, но и не соответствовали классической котиности, поскольку сохраняли избыточную наземную основательность и недостаточную драматизацию собственного присутствия.

Авторы предварительно обозначают этот кластер как возможный вомбатокошачий спектр и подчеркивают, что его нельзя считать артефактом одной выборки: сигнал воспроизводился в трех из четырех наборов данных, сохранялся после исключения плохо освещенных котов, декоративно подстриженных песиков и двух вомбатов, ошибочно размеченных как «очень серьезный кот». Особенно показательно, что промежуточный профиль усиливался при добавлении в модель кожно-хвостовых переменных, ранее не входивших в стандартные диагностические батареи.

Именно этот результат авторы рассматривают как главный концептуальный прорыв работы. До настоящего времени кожа и хвост анализировались раздельно: кожа – как носитель шерсти, хвост – как периферический орган выразительности. Новый подход предлагает рассматривать их как единую коживохвостную систему, в которой плотность покрова, направление шерстяного напряжения, степень хвостовой автономии и распределение телесной округлости образуют общий морфоаффективный контур. В рамках этой модели вомбатокотик перестает быть просто «похожим на кота вомбатом» или «слишком основательным котом» и становится самостоятельной зоной диагностического поиска.

Консорциум предлагает в следующей фазе исследования сосредоточиться именно на коживохвостности как потенциальном раннем маркере вомбатокотиков. Планируется расширить выборку за счет ночных кухонных наблюдений, автоматизированной разметки мест сидения, трехмерной оценки округлости в покое и продольного отслеживания реакции на коробку, плед, миску и свежевыкопанную ямку. Авторы ожидают, что включение коживохвостных параметров позволит не только уточнить границы между вомбатами, котами и песиками, но и впервые подойти к эмпирически обоснованному выделению вомбатокотиков как малой, но статистически упрямой популяции, ранее растворенной между ошибками разметки, экспертной интуицией и слишком крупными диагностическими категориями.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов. Прежде всего, несмотря на многоцентровой дизайн и большой объем выборки, работа сохраняет наблюдательный характер, что не позволяет делать окончательные выводы о причинной организации хвостовых, ушных, шерстяных и коживостных признаков. Нельзя исключить, что часть выявленных ассоциаций отражает не устойчивые межвидовые различия, а особенности позирования, освещения, сезонной линьки, бытового груминга, диетического режима и готовности животного сотрудничать с исследовательской процедурой.

Существенным ограничением остается неравномерность исходных данных. Коты и песики были представлены преимущественно домашними и городскими наблюдениями, тогда как вомбаты чаще попадали в выборку из специализированных архивов и полуполевых условий. Это создает риск систематического смещения: вомбаты в исследовании могли выглядеть более «вомбатно» не только в силу собственной вомбатности, но и потому, что регистрировались в ситуациях, где от них уже ожидалась норная основательность, корпусная плотность и низкая готовность к хвостовой коммуникации.

Отдельная методологическая проблема связана с сумчатым статусом вомбатов. Использованная модель WCD-3 не включала переменные, отражающие наличие сумки, ее функциональное состояние, поведенческое значение и возможное влияние на общую конфигурацию корпуса. Авторы признают, что игнорирование сумчатости могло привести к недооценке глубинных морфофункциональных различий между вомбатами, котами и песиками. Особенно это важно для анализа пограничных профилей, где повышенная корпусная плотность могла ошибочно трактоваться как коживохвостная промежуточность, хотя в действительности могла отражать неучтенную сумчатую архитектуру.

Наконец, за пределами настоящей работы остался один из наиболее устойчивых и при этом наименее объясненных признаков вомбатов – кубическая форма фекалий. Хотя данный параметр потенциально обладает высокой диагностической специфичностью, он не был включен в основную батарею по этическим, логистическим и фотографическим причинам. Авторы подчеркивают, что кубическая дефекация не коррелировала напрямую ни с хвостовой выразительностью, ни с ушной настороженностью, ни с коэффициентом жесткости шерсти в доступной подвыборке, однако размер этой подвыборки был недостаточен для уверенного моделирования.

Таким образом, ключевая загадка вомбатности – сочетание сумчатой организации, корпусной приземистости, норной интенции и кубического выхода – остается нерешенной. Это ограничивает возможность полного переноса предложенной модели на клинически сложные случаи, особенно при поиске вомбатокотиков. Нельзя исключить, что часть предполагаемого вомбатокошачьего сигнала отражает не новую латентную популяцию, а недостаточную чувствительность текущих инструментов к сумчатым и постпищеварительным маркерам.

В будущих исследованиях необходимо расширить коживохвостную модель за счет включения сумочно-корпусных параметров, стандартизированной оценки фекальной геометрии и продольного наблюдения за тем, как животное соотносит хвост, кожу, корпус, коробку, нору и результат пищеварения. Только после этого можно будет установить, является ли вомбатокотик самостоятельной диагностической сущностью или статистически убедительной тенью, возникающей на пересечении плохо измеренной сумчатости, кубической дефекации и чрезмерно оптимистичной латентно-профильной аналитики.

Хорошо набитый аутистичными мышами фМРТ

2026-06-20T06:00:44.797Z

Когда лет 10-15 назад я бегал и пугал коллег криками про то, что «классификация полная шляпа и надо что-то с этим делать срочно», что расстройства личности (PD) – наверняка во многом суть есть расстройства нейроразвития (NDD), но мы ничего и не наблюдаем специально и плохо смотрим ретроспективно на развитийную часть, да и инструментария по сути толком нет, полный ноль институциональный и широкий психообразовательный для родителей и образования, в смысле отсечек и фокусировки той или иной… а круг NDD в текущем виде – дурь просто какая-то, абсолютно наркоманский набор нескладушек, но, особого понимания даже на уровне «ну, а к чему это все» я не обнаруживал, кстати, скорее всего оно и сегодня так же, но свет в конце тоннеля вроде есть.

Поговорим про один из таких лучиков – Pagani и компания со статьей Autism subtypes identified using cross-species functional connectivity analyses в Natгку Neurosciience в мае 2026 года. Авторы пытаются сделать то, что в аутизме давно много кому хочется сделать, но обычно получается так себе: не просто многозначительно вбросить про то, что «аутизм гетерогенен», а показать, что часть этой гетерогенности можно разложить на биологически разные подтипы (спойлер – пока не очень все равно).

И проблема довольно старая: клинически под одним диагнозом (даже если сидеть ровно в пределах именно нозологической рамки) лежит очень разный материал. Разные профили речи, интеллекта, моторики, сенсорики, социальной мотивации, адаптации, коморбидности, возрастной динамики, половых различий и т.д и т.п. Такая же разнородность видна и в немногочисленной уже нейровизуализации: находят то больше связи, то меньше связи, то разные зоны, то возрастные эффекты, но в целом та же фигня – «понятно, что ничего не понятно».

Что нового и важного? Разбираемся:

Мыши. Там модели, узкая, но понятная генетика и иммунные модели (Shank3, Cntnap2, 16p11.2 deletion, 22q11.2 deletion, Syn2, BTBR, Chd8, Oxtr, Tsc2, Ube3a, Nlgn3, Cdkl5, En2, Fmr1, Mecp2, Sgsh, IL-6 exposure, Trem2 и др.), мутанты и контроль.

Потом – люди. Тут взяли большой мультицентровый resting-state fMRI датасет: 940 человек с идиопатическим аутизмом и 1 036 (типа) нейротипичных контролей, возраст 5–30 лет, из 38 коллекций: в основном ABIDE I/II плюс выборка Child Mind Institute.

Главная fMRI-метрика – global connectivity/weighted degree centrality. Проще: для каждого вокселя (условно – трехмерный пиксель) смотрят, насколько он функционально связан с остальными вокселями мозга. Потом сравнивают аутизм-модель с контролем и строят карту: высматривая, где связность снижена, где повышена.

Что удивительно, при всех понятных ограничениях у мышей было уже не просто «не все так однозначно», а вполне себе кластеринг по осям гипо- и гиперконнективности.

Примеры моделей с преобладающей гипоконнективностью по генетике: En2, Shank3, 22q11.2, 16p11.2, Ube3A, Sgsh. Примеры моделей с преобладающей гиперконнективностью: Cdkl5 KO, Fmr1, Chd8, Tsc2, IL-6. По анатомии чуть более шумно – медиальная префронтальная кора, стриатум, ниже и спереди от стриатума могли играть в обоих направлениях, а вот гипокамп и амигдала больше фигурировали в гиперконнективном подтипе, тогда как гипоталямус и соматомоторная кора больше относились к гипоконнективному. На уровне сетей: у гипоконнективного мышиного подтипа было распространённое снижение связности между salience, default mode и hippocampal networks. У гиперконнективного – усиление связи между limbic, salience и subcortical systems.

То есть не просто тут больше, тут меньше, а прям разные архитектуры.

Человечью часть не кластеризовали с ноля, а (сильно упрощая) натянули мышей туда как карту, с поправками на эволюционно сопоставимые регионы.

Гипер и гипо-коннективные варианты тоже торчали из части куста замечательно. Чуть иначе, но все было. А через reverse inference mapping получили разные когнитивные ассоциации: гипоконнективная карта больше пересекалась с oculomotor, language и cognitive areas; гиперконнективная – с sensory, visceral, motor, reward и inhibitory control areas.

Клинически это уже даже почти как-то можно сформулировать условно: гиперконнективный тип выглядит более «субкортикально-салиентно-сенсорно-висцеральным», а гипоконнективный – более «кортико-когнитивно-языково-окуломоторным» … так сказать. Но это просто моя «недомнемоника» скорее пока, а вовсе не готовый клинический фенотип – до фенотипов тут как до Бомбея пешком.

Генетику тоже посмотрели. Гипоконнективный подтип – ключевые слова тут: chemical synapse transmission, SynGO, membrane trafficking, vesicle transport/release, synaptic vesicles/plasticity. Особенно сильные сигналы были в модулях vesicle transport и release и synaptic vesicles и plasticity.

Гиперконнективный человеческий подтип – торчали immune-related pathways: cytokine signaling, innate immune system, immune response, reactive (не путать с гиперактивированной) microglia. При этом транскрипционный/хроматиновый сигнал, который был заметен у мышей, у людей уже теряется в шуме.

Один из важных результатов статьи: мышиный раскол частично повторяется в человеческом аутизме.

Fig. 4: Replicable hypoconnectivity and hyperconnectivity subtypes can be identified in autism.

Тут важная деталь – fMRI-connectivity не то, чтобы прямо равно «больше нейронной активности = больше fMRI-связности», потому, более верно про это пока спекулировать(!) так: fMRI-гипоконнективность скорее про повышенную кортикальную возбудимость, а fMRI-гиперконнективность – скорее из области избыточного торможению или еще чего веселого по E/I-балансировкам.

Еще проще, как это НЕ читать: «гипоконнективность = мозг недосвязан / слабый», «гиперконнективность = мозг пересвязан / слишком активный».

Почему мне эта работа как бальзам на раны: она отлично ложится на мое понимание, что «аутизм» – не один сбой, а пачка разных способов нарушения настройки иерархических систем. Пробросить язык работы в мой любимый фреймворк predictive coding пока никак, но намеки уже есть.

Уже (очень осторожно) можно набросать, что похоже, и возможно, что гипоконнективный fMRI-подтип может напоминать систему с высоким локальным gain/precision prediction errors: много локального сигнала, много деталей, плохое сглаживание контекстом, перегруз от неопределённости, трудности с гибким обновлением модели.

Гиперконнективный (кстати, важно то, что наконец есть некоторые основания уже обозвать его и «иммунный/микроглиальный подтип», со всеми терапевтическими вытекающими) может напоминать гиперсалиентность интероцептивных и сенсорных сигналов, более телесно-аффективный профиль перегруза, где система слишком сильно связывает внутренние состояния, угрозу, сенсорику и контроль.

Но, тут понятно, что я уже нагло спекулирую, в самой работе только намеки на возможность поспекулировать более предметно, не более того.

Ежу понятно, что у нас не наступает эпоха, когда мы можем сунуть человека в фМРТ, а потом бодро отрапортовать, что у нас тут «гиперконнективно-иммунный аутизм, поэтому накатим Longvida полкило или типа того».

Помним, что 75% выборки тут тупо пролетели мимо обоих паттернов, и они что-то еще. То есть, важно понимать, что мы… они не открыли два аутизма и близко. Это очень смешно, для тех, кто понимает, я реально в этом месте подавился кофеем. Два подтипа – даже не каркас сетки, это просто «о, по центру там сложно, а тут в углу две фигни похоже немного понятные». Ну, и перескок с мышей на людей – смело, но всегда не бесплатно.

И еще, это не торчит из текста прямо, но подчеркну, что это не история про статику! То есть это не «в мозге навсегда проведены лишние/недостающие провода». Это корреляционный BOLD-паттерн в состоянии покоя, усреднённый по времени сканирования и нормированный относительно контрольной группы. Поэтому гипер/гипо здесь – не буквальная анатомическая «пересвязанность» или «недосвязанность», а скорее статистическое направление отклонения некоторой функциональной корреляционной связности. Иногда при том.

И это не про то, что гвоздями прибито: внутри минут и часов функциональная связность может очень существенно плавать! Почти наверняка будет существенно меняется уровень бодрствования, тревога, сенсорный ввод, глаза открыты/закрыты, уши заткнуты/нет, есть ожидание, усталость, сонливость, кофеин, фарма какая, даже дыхание, движение, аrousal над под порогами. И это особенно критично для аутистик, потому что у них сам «resting state» часто не такой уж rest: человек лежит в шумной трубе, с непонятными телесными ощущениями, старается не двигаться, может тревожиться, маскировать, подавлять стиминг – какой тут rest.

То есть быстрый стейт лежит поверх более устойчивого, но тоже не гвоздями намертво приколоченного трейта, а на масштабе лет это почти наверняка будет и даже обязано меняться еще. Консорциум GENDAAR почти 10 лет назад показывал, что различия между исследованиями могут зависеть от возраста, пола, дизайна resting-state скана и метода анализа, так и в полях, в жизни оно точно так же работает. Потому, про пожизненную меточку в карточку и не мечтаем даже – это так точно не работает. К тому же у нас тут все про «в покое», навалите тут сверху «в задаче» и все станет куда веселее – обещаю.

Но хоть что-то… хорошая работа, с чего-то нужно начинать бороться с этим бардаком, и вот еще хороший кирпичик в стеночку.

Pagani, M., Zerbi, V., Gini, S. et al. Autism subtypes identified using cross-species functional connectivity analyses. Nat Neurosci 29, 1476–1487 (2026). https://doi.org/10.1038/s41593-026-02287-z
Hull JV, Dokovna LB, Jacokes ZJ, Torgerson CM, Irimia A and Van Horn JD (2017) Resting-State Functional Connectivity in Autism Spectrum Disorders: A Review. Front. Psychiatry 7:205. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00205 https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2016.00205/full

О федиатризации СДВГ

2026-03-11T05:46:46.923Z

Федиатр Фёдор Катасонов выкатил текст про СДВГ. Что, идея всегда хорошая, когда люди вылезают за пределы своих компетенций, потому, что у троллей много корма сразу.

Итак, приступим к небольшому завтраку на Феде, переходящему в пиршество на предмете. Сразу дисклеймер: Федор вообще молодец и респект и все такое, но, инициатива – наказуема. Текст написан явно в жанре полемического поста, но явно мимикрирует под просвещение, и вот последнее меня и возбудило.

А не надо смешивать жанры! )

Хороший живой текст, и в целом я где-то даже «feel your pain, bro», но ты не очень понимаешь где болит, очень не точно, а от того, что поляна тебе в деталях малознакомая – много косяков. Да, гипердиагностика, качество диагностики, коммерческие форсы и еще вагон проблем. Все так, но.

Ничего не отменяет логического разрыва промеж критики диагностики к накату на саму нозологическую единицу. Я не оцениваю тут легитимность ее, кстати, – это отдельная интересная история, я о том, что данный разрыв очевиден.

Бросается в глаза то, что к своим источникам отношение лояльное, к другим – резко ассиметричное, – скажем так.

И фактология тоже хроманула: Федор явно взял без проверки довольно тенденциозные нарративы про опиушников, про арахис – и, да, там действительно куча забавного, но история то редуцирована грубо. Факты не прочекал, типа «на 20 лет запрещали и…» и .п. Но тут душнить не буду, кому нужно, все прочекает, и увидит беду, если кому интересно, отдельно могу даже развернуть, что не так с историями этими.

Если брать шире, то Федор жестко смешивает уровни анализа – вот основная претензия. Он подменяет дискуссию о границах нозологии спором о ее существовании (Федор, слово есть – значит она в некотором смысле точно есть, это прям так и работает), а этакий бодрый релятивизм продает мне как клиническую глубину.

Федор использует исторические скандалы в качестве квазидоказательств «по аналогии», от этого всегда так сложно отказаться. К тому же, как говорил выше, он местами неточен в фактах и подозрительно селективен в подборе источников, что бывает, например, когда пишешь не от хорошо понятного тебе поля, а больше вдохновившись чужим мнением, пусть даже годным, кстати.

Моя итоговая оценка: текст хорош как своевременный наброс, как публицистика, но плох как медицинский ориентир. Плох, потому что смещает вопрос в очень слабую поляну и не через то, через что стоило бы. На мой вкус, конечно.

Рассел Алан Баркли, дай бог ему здоровья, видный ученый, и очень продуктивный в годах, что всегда проблема. Когда он выстраивал свою теорию, он не мог знать много чего, и делал что мог. Безусловно, с высоты 2026 года у него есть влиятельная, содержательная и исторически важная теория. Ключевое слово – исторически, хотя прошло с его ключевой работы всего 30 лет. Его ключевой тейк для 1997 года – просто огонь: «ADHD – это в ядре не просто «дефицит внимания», а прежде всего дефицит поведенческого торможения». И из него он выводит примерно все.

С одной стороны, из очень плохого языка описания ADHD получается что-то не такое очевидно стремное. Далее, он пытается связать кучу всего в конструкцию, что всегда хорошо, если не для факта, то для дальнейшей дискуссии. Он меняет язык «внимания» в вопросе, на язык «нарушений регуляции, исполнительной дисфункции».

Ну, и… да, он буквально медикализирует. Медикализирует невнимательность, лень и т.п. образы бытовые, но, как ему тогда кажется, в жестком отдельном контексте, из которого это все не убежит (три раза «ха»), но вот тут уже даже не вполне к нему вопросы. А клинически это оказалось довольно удобно, кстати, и много для кого удобно, и, естественно, понеслось то, о чем даже со всеми «но» Баркли и думать не мог.

Вообще, монокаузальные теории в медицине современной почти никогда не летят, все монокаузальное досталось отцам-основателям, по понятным причинам. Потому, Баркли тут бы и напрячься, но он слишком сияющий парень для такого. Он резкий как понос, авторитарный, очень убежденный, мягко говоря. Старая школа, что мы хотели.

Когда Баркли уже где-то после 2015 года и далее, до недавнего, буквально, бегает и лупит нарративы про ADHD как «личностный стиль», социальный феномен, то его даже не жалко в этой роли – «парень, ты сам создал для этого субстрат». Ты сам заложил все мины.

Ставка Баркли на behavioral inhibition как главный первичный дефицит не выдержала проверки времени – в лучшем случае это нишевая история для части нозологического круга. Универсальное ядро распалось, при чем нечаянно. При чем, оно рассыпалось, и те, кто обнаруживал трещины и новых слонов в комнате, они так оправдывались всегда… Можно ли сказать, что за 30 лет мы устранили перекосы и получили красивое гетерогенное понимание? Нет.

Мы откатили от наивной, единой модели в более пеструю картину перекосов. Все стало только хуже. Да, исследователи хором говорят про гетерогенность, но спросите их про осмысленные подтипы, какие механизмы действительно различают группы, и что из этого клинически меняет маршрутизацию… Сразу «война и немцы».

Новые работы про биотипы и нейробиологические подгруппы плодятся как мыши, и, сегодня у нас уже гетерогенность вообще… индивидуальная (Bu и др. слоги 2025). Прикиньте? А что, так можно было?? При этом, очевидная идея, что если у тебя на текущих метриках все разваливается, то, может быть, ты давно пытаешься нарезать уже холодец, а не тортик, а может вкинуть к хренам метрики и пересобрать это пора?

При этом зоопарке огромные куски единой интегративной модели Баркли все еще торчат из-под сайдинга свеженького веселого. Некоторые (например, показательно тут у Petrovic и др. 2025) устали от этого, что прыгнули в трансдиагностику, в попытке прекратить балаган, яростно отрывая исполнительную дисфункцию от ADHD, и бодро бегая по нозологическому полю, прикладывая ее там и тут с криками «А! Вот! Смотрите, как родное легло! А тут? И тут! Что мы говорили!».

Короче, ничего откровенно годного вырасти не могло из того, что выросло в детской психиатрии, склонной к тому же местами к изоляционизму, под патронажем плотным психологии всех изводов, из того, что я не буду даже пытаться переводить – из демона school-mediated detection. А при попытке это утащить во взрослый мир не должно было сработать. Если что-то выращивать, просто господи, на стыке психологии, узкой педиатрии и чудных систем образования, на фоне сходящей с ума кризисной по всем осям семьи, а не на стыке, скажем, нейробиологии и строгой клинической феноменологии в европейском старом смысле, то что могло там могло вырасти то?

Но эту сову вырастили, и натянули на взрослый глобус, не обращая внимание на дикий треск. Более того, ее натянули ровно на то, что было к тому моменту в этом углу нозологического и теоретического взрослого поля психиатрии. А там очень много вопросиков было уже! Это не дабл, это каскад. Это провал архитектурный.

Некоторые скажут: «немного фигня вышла, но не потому, сама идея continuityбыла лажовой, а в том, как именно continuity была слишком операционализирована». Хоть что-то, но я не соглашусь тут.

Задача continuity утыкается, в ряде частностей, в вопросы ситуаций, где continuity имеет очень слабый сигнал. Сontinuity выглядит прилично там, где она видна без приборов даже еноту. Но ценность модели проверяется не на таких случаях, она проверяется, а на мутных, слабосигнальных, динамически сложных. Есть по меньшей мере два жирных сценария, и они оба методологически очень неудобны: детский профиль был, но специфическая детская среда его хорошо держала, детская среда не просто маскировала, а действительно компенсировала профиль, а взрослая его раскрыла. Не говоря даже о сценариях «наоборот», о сценариях, когда мы continuity тянем на то, что две истории разные, или, как минимум, с разными истоками.

Трансляция «детство – взрослость» требует идеальной, без единого задора динамической полной модели и понимания того, как что у нас развивается во всех аспектах. А… у нас нет ничего такого. Нужна действительно мощная точная, предиктивно мощная модель развития: что именно сохраняется, что трансформируется, что компенсируется, что отрастает de novo, что и как маскируется, что перехватывается средой, впихивается ей же, что там уходит в коморбидность и уходит ли, а что вообще было артефактом детской среды.

А поверх модели и понимания, нам еще бы непротиворечивую нарезку нозологическую, да еще и по осям, да с инструментом, где мы не попадаем в ловушку, гда жесткая, из коробки то, бай дизайн, жесткая жесть в виде neurodevelopmental disorders вдруг попадает в болото неизмеряемых поведенческих бытовых-лайк метафор в виде «забыл, пролюбил, отвлекся, недоделал, бесился, суетился, двойки, пятерки, срался-дрался, болтал и перебивал» и т.п. сведенных, во имя Сатаны, в критерии.

Очень хочется продолжить с попыткой поиграть тут в прогнозы и футурологию, но и этот текст никто читать не будет уже, потому, что, сами понимаете – «СДВГ», потому – отложим. Нужно раскрыть темы на стыке с обществом, а это не так и просто.

Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997 Jan;121(1):65-94. doi: 10.1037/0033-2909.121.1.65. PMID: 9000892.
Bu, X., Xia, M., Cui, Z., & He, Y. (2025). Toward individual heterogeneity and neurobiological subtypes in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Pacific Rim Psychology, 19.
Petrovic P, Skoglund CB and Sonuga-Barke E (2025) Editorial: Executive functions in psychiatric science, clinical practice and beyond: A Transdiagnostic Window on Functional Heterogeneity. Front. Psychiatry 16:1743127. doi: 10.3389/fpsyt.2025.1743127
Mahone EM, Denckla MB. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Historical Neuropsychological Perspective. J Int Neuropsychol Soc. 2017 Oct;23(9-10):916-929. doi: 10.1017/S1355617717000807. PMID: 29198277; PMCID: PMC5724393.

Z944 – прорыв или порыв в лечении аутизма?

2025-08-26T00:02:26.438Z

С неделю в медийном поле летят заголовки про прорыв терапии аутизма, некий Z944, вот-вот начнется. Забегают пациенты, спрашивюат, и я за неделю раз 5-6 рассказал свое видение разным пациентам – это явно показания писать пост уже.

Итак, парни из Stanford Medicine что-то там сделали, и отчитались в EurekAlert!, также вышла статья в «нижнем» Science – Science Advanes, что прям хорошо и такое читать можно уже. И, что же мы можем прочитать там?

В исследовании была использована генетическая модель аутизма, мыши с нокаутированным геном Cntnap2 (контактин-ассоциированный белок 2), который, есть фактор риска аутизма, один из многих, заметим. Мыши, ведут себя как аутисты с этим нокаутом, при наличии хорошей фантазии в интерпретации их поведения: повышенная судорожная готовность, гиперактивность, стереотипные движения и нарушения «социальной» мышиной коммуникации.

Применили молекулу Z944 – этакий ламотриджин в нижнебоковой профиль, но Z944, если сравнивать, более «узконаправленный ламотриджин»: он не так многоцепочечно вмешивается в возбудимость, по химии и основному таргету Z944 довольно далёк от ламотриджина: один про Na-каналы, другой про CaV3-каналы. Зато очень точен по T-типу кальциевых каналов. Что намекает, что может какой-то прок с него будет. Вполне себе селективный такой блокатор Т-типа кальциевых каналов, что давно привычная цель для поисков агентов для эпилепсии.

Также в работе использовалась химогенетическая (DREADD) технология, но это уже вторая сюжетная линия и не интересно.

Итак, подавили гиперактивированную RT (ретикулярную формацию) → мыши стали «социальнее», ну, с допущением, что префронталка уже второй вопрос, а это... просто таламо-кортикальные ритмы. Что серьезное упрощение, у человека помимо кальциевых каналов в RT, в аутизме вовлечена куча других механик.

У людей с РАС описаны нарушения таламо-кортикальной связи (fMRI, MEG), но это не всегда гиперактивность RT, точнее, похоже, что никогда только это. Если у какого-то человека «социальность» это без префронталки нечто, с сразу тупо как у мышей таламо-кортикальные ритмы – им повезло... наверное.

20-30% людей с аутистик имеют проблемы с эпиформным разным, да и даже кто не имеет, антиконвульсанты часто показывают выгоды, тот же ламотриджин, и новые препараты селективные довольно нужно приветствовать. Но сама гипотеза, что «RT-гиперактивность → аутизм» полезна как модельный срез – надо же как-то пытаться искать и создавать животные модели, но на людях картина будет без малейших сомнений несравнимо сложнее, мозаичной, с множеством параллельных механизмов.

Итак, с вероятностью 90% (статистика перехода доклина в рынок) это не взлетит по какой-то причине, или проблемная пустышка. 10% – дойдет до рынка, а будет ли это нишевый полезненький «пшик» или какой крутой препарат – время покажет.

Ну, и помните как на мышах победили Альцгеймера амилоид-тагретными препаратами, а потом упс случился. Помните как TGN1412 (theralizumab) так отлично лечил макак, но немножко убивал людей цитокиновым штормом... BIA 10-2474 / FAAH-ингибитор – с мышами было так хорошо все – куча заголовков, а как дошли до I фазы, и людей, то один доброволец умер, а еще сколько-то там получили тяжелые повреждения мозга.

Не нужно ложного оптимизма. Мышиный этап – это мышиный этап. Наука и индустрия работает слегка не так. Вот на 10-15 таких историй как с Z944+ мыши мы точно получим разок что-то просто годное, а иногда, но сильно реже, в десять, сто раз реже, мы получим настоящий game changer.

Researchers reverse autism symptoms in mice with epilepsy drugs. News Release 20-Aug-2025. eurekalert.org
Jang SS, Takahashi F, Huguenard JR. Reticular thalamic hyperexcitability drives autism spectrum disorder behaviors in the Cntnap2 model of autism. Sci Adv. 2025;11(34):eadw4682. doi:10.1126/sciadv.adw4682

Мама, я в телевизоре

2025-04-30T15:48:02.000Z

Сегодня на лендинге одного типа увидел раздел «Иван Иваныч в медиа», решил погуглить подобное о себе же. Что-то явно было, но не нашел, или уже и забыл, где искать, но что-то нашлось. Потому, пусть немного гилти плеже и тут полежит, на память, или, вдруг кому-то важно.

Занятный момент, комментарии к чему-то просят регулярно, обычно я очень развернуто отвечаю, расшифровки иногда на пару страниц, нередко же в текст зачем-то уходит пара не очень осмысленных фраз – ну, такой жанр.

ВГТРК Радио Россия «Слушаем!» вед. Дмитрий Чернов, эфир 24.02.2026 12.12
ПКУ дышу — надеюсь «Коммерсантъ. Здоровье +» 28.08.2025
Спасение унывающих «Коммерсантъ» 29.04.2025
Эксперты сообщили о снижении импорта транквилизаторов в Россию РБК 24.11.2022
Российские аптеки в десятки раз сократили продажу «Феназепама» РБК 14.10.2022
Снотворное влияние Запада «Коммерсантъ» 12.05.2021
Взаимоотношения с коллегами Medach On Air #6 07.04.2021
Глаз мой дергается, таблетки кончаются «Коммерсантъ» 27.03.2021
В нервной клетке Новая газета 26.10.2020
Врач-психиатр рассказал, что могло толкнуть челнинку на преступление«Вести КАМАЗа» 11.10.2019
Человека с ВИЧ «задинамят» в любой больнице Vademecum30.11.2018
Ряд упоминаний в книге «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города» Дарья Варламова и Антон Зайниев Альпина Паблишер 2016
Не так страшен Hatred, как его малюют: мнение специалистов о самой жестокой игре современности 4PDA 11.06.15

Введение в фармакоанархизм: борьба за кислотоустойчивость

2025-04-25T07:59:20.563Z

Я рассказал про просрочку, деление пролонгированных форм. Сегодня — другая, более экзотическая тема. Она возникает редко, но иногда становится серьезной проблемой, ограничивая возможности терапии. Сегодня поговорим о возможности деления кислотоустойчивых таблеток или капсул (они же кишечнорастворимые, или gastro-resistant/enteric-coated).

Суть: оболочка нерастворима при pH < 5.5 (в желудке), но растворима при pH ≥ 6 (в тонком кишечнике).

Как делить такие таблетки и капсулы? Если кратко — никак. Вот, серьезно, если есть варианты хоть какие-то, так не делайте — не стоит ничего делать в таких случаях. Особенно если получение дозы препарата критично, так как ошибки могут привести к тому, что вещество разрушится в кислой среде желудка.

Однажды я столкнулся с тем, что пациент делил кишечнорастворимую форму и одновременно принимал PPI (омепразол или что-то из этого ряда), будучи уверенным, что хакнул систему. Это так не работает. Натощак pH желудка около 1.5–2.0, а с PPI мы получаем средний внутрисуточный pH в пределах 3.0–5.0, с временем, когда pH >4, только 12 часов в лучшем случае. К тому же максимальный ингибирующий эффект развивается только к концу первой недели приема.

Из более сложных систем есть, например, Eudragit — торговое название анионных сополимеров на основе полиметакрилата. Eudragit L, S, FS, RL, RS и, возможно, уже появились другие модификации. Растворение начинается при pH выше 6 или даже 7 — это важно, когда необходимо начать растворение не в тонком кишечнике, а где-то в ободочной кишке. Тут без вариантов — или по инструкции, или никак.

Чаще в кислотоустойчивых оболочках встречаются HPMCP и более продвинутые варианты — HPMCAS, PVAP. Иногда, в ветеринарных препаратах и дешевых дженериках, используется CAP, который очень боится влажности при хранении.

Разберем кишечнорастворимую оболочку на примере капсулы дешевого дулоксетина.

Вспомогательные вещества: гипромеллоза Е5 (10.54 мг), гипромеллоза HP55 (15.51 мг), крахмал (44.09 мг), маннитол (47.3 мг), натрия лаурилсульфат (5.22 мг), сахароза (17.46 мг), титана диоксид (1.15 мг), цетиловый спирт (1.55 мг).

Крахмал, маннитол, сахароза — это просто наполнители, натрия лаурилсульфат — солюбилизатор, он улучшает растворимость дулоксетина, который не растворяется в воде так быстро, как хотелось бы. Цетиловый спирт для прочности, титана диоксид — чтобы капсула была белой, пигмент. И главное — у нас тут два варианта HPMCP: гипромеллоза Е5 и гипромеллоза HP55. Именно они обеспечат защиту от кислой среды и растворятся только при pH от 5,0–5,5.

Отметим, что если капсула или таблетка надолго осталась в желудке, скажем, после еды, то сопротивление среде будет не таким долгим, как хотелось бы для кишечнорастворимой формы.

Итак, вдруг нам нужно 15 мг дулоксетина. Можете сказать, что это выдуманная ситуация — почти, но бывает. При этом мы знаем, что дулоксетин вообще-то не разрушится в кислой среде. Как и многие другие психиатрические препараты, обычно пролонгированные, снабжаются кишечнорастворимой оболочкой по другой логике. Например, чтобы устранить раздражающее действие на стенку желудка, которое может вызывать тошноту и другие диспептические явления, или же чтобы предотвратить ускоренное всасывание в кислой среде, сгладив пики и снизив вероятность побочных эффектов.

В таких случаях разрушение кислотоустойчивой оболочки минимально критично. Поэтому, в отдельных ситуациях, если есть очень веская необходимость, можно использовать пустые кишечнорастворимые капсулы, которые продаются в свободной продаже. Обычно это желатиновые капсулы с покрытием HPMCP, реже — целлюлозные капсулы. Полимерные капсулы типа Eudragit L/S + HPMCP встречаются редко в рознице.

Проблема в том, что редко будет понимание истинных параметров капсул, купленных на маркетплейсах. Если же у вас получится аккуратно разобрать и почистить капсулы от омепразола (он очень дешевый), то в среднем получите более качественную и надежную капсулу, если, конечно, получится ее разобрать.

Итого: с препаратами, которые действительно быстро разрушаются в кислой среде, надежных кустарных решений, скорее всего, нет. С препаратами, где цель — преимущественно перенести растворение из желудка в кишечник и сбои не критичны – вполне реально.

Pragati Datta Sawalkar, Dr. V.G Rajurkar, Prof.V.S.Munde A Review: Enteric Coated Tablets International Journal of Pharmaceutical Research and Applications Volume 8, Issue 1 Jan-Feb 2023, pp: 1811-1820

Введение в фармакоанархизм: «взять все и поделить»

2025-04-12T01:06:37.816Z

Текст ниже можно рассмотреть, как гайд по тому, как делить то, что нельзя делить, однако я пишу его скорее с целью предостеречь «нагибаторов системы» и показать, что в данном вопросе куча тонкостей, и практически всегда остается неопределенность в последствиях, а нередко и четкие риски.

Разберем на примере реального кейса. История, конечно, анонимизирована, но описывается с разрешения всех участвующих сторон.

Пациент получает пролонгированный кветиапин (Серокваль Пролонг) 200 мг – меньше пролонгированной дозы в РФ на сегодня нет. Все бы ничего, но в данном частном случае не было вопросов с эффективностью, но были проблемы с переносимостью. Не так часто бывают люди со столь особенной чувствительностью, но они есть. Попытка уйти на обычный и двукратный прием 50 и 100 мг довольно существенно ухудшает переносимость, что не удивительно, потому что время достижения максимальной концентрации (Tmax) обычного кветиапина (IR –Immediate Release) 1-2 часа, по сравнению с 6-8 часов для пролонгированного (XR-Extended Release). Существенная разница. AUC — площадь под фармакокинетической кривой — кривой «концентрация—время» – очень не в пользу IR.

И вот однажды пациент дорвался до турецких аптек, купил себе пролонгированный кветиапин 150, 100 и 50 мг, и какое-то время был счастлив, потому что этот набор позволил максимально оптимально дозировать препарат в разных состояниях и получать лучшую переносимость из возможной в данном случае.

Однако, запасы иссякли, в Турцию было не попасть и вопрос встал опять. Не будем нагнетать интригу – пациент просто делил пролонг 300 мг и 200 мг и спокойно продолжил принимать привычные дозы в виде XR-формы.

Все было хорошо, до тех пор, пока кто-то не сказал ему, что делить пролонгированные формы категорически нельзя. И вот тогда человек бежит советоваться, куча страхов на счет того, не навредил ли он себе как-то. И начинаем разбираться.

Важно понимать, что систем замедленного высвобождения довольно много, обычно этот аспект указан и такие таблетки имеют в названии SR / CR / XR / ER / MR / DR (sustained release / controlled release / extended release / modified release / delayed release). Совершенно верно, что для многих систем высвобождения деление недопустимо. Деление нарушает механизм контроля высвобождения и возникает риск burst-эффекта (быстрого высвобождение большой дозы) и/или, потеря ожидаемой длительности и «плавности» действия.

Только для примера: технология в препаратах от Jansen osmotic release oral system (OROS), сложная структура с мембранами, осмотическим насосом, и деление это все разрушает значимо. Это, конечно крайний случай, но технологий и комбинацией технологий очень много, рассматривать их тут не будем.

Пролонгированный кветиапин устроен попроще. Оболочка у него банальная, такая, которая выполняет функции механической защиты, а также защиты от факторов среды, маскирует вкус и запах, облегчает проглатывание и предотвращает залипание в пищеводе, иногда несет функции маркировки.

Пролонгированным кветиапин делает матрица из гидроксипропилметилцеллюлозы (HPMC/ ГПМЦ). В случае с кветиапином нет хитрых слоев – это монолитная матрица, полученная методом прямого прессования, без всяких изысков типа влажной грануляции и подобного. Действующее вещество (кветиапина фумарат, в нашем случае) равномерно распределено внутри HPMC-матрицы. При контакте с жидкостью вся поверхность таблетки начинает гидратироваться – образуется гелевый слой, через который активное вещество диффундирует, что и замедляет процесс. Если быть точным, то это не просто диффузия, а нелинейная, или аномальная non-Fickian диффузия – диффузия, которая не описывается уравнением Фика (Fick's law of diffusion).

Кветиапин лучше всасывается именно в кислой среде желудка, и обычная таблетка именно в нем преимущественно и всасывается. Да, количество и качество пищи может влиять, замедляя всасывание, но это не негативный эффект в данном случае, потому четких указаний по поводу пищи для кветиапина нет. Какая-то небольшая часть таблетки может даже дойти до кишечника и всосется в двенадцатиперстной кишке или верхних отделах тонкого кишечника. В случае с пролонгом куда большая часть таблетки попадет в кишечник, и будет всасываться медленнее еще и за счет нейтральной или слабощелочной среды кишечника.

Допустим, у нас две примерно одинаковые по размеру пролонгированные таблетки 300 мг и 150 мг. Мы делим первую, и получаем половинку от 300 мг таблетки. Будут ли эти две дозы по 150 мг вести себя одинаково? Не совсем, но отличия будут минимальны, не вполне очевидно, в какую сторону, и, судя по всему, ими можно пренебречь в случае с пролонгированным кветиапином.

С одной стороны, на месте слома будут поры, которые в начальной стадии могут теоретически чуть ускорить высвобождение, но только на данной плоскости, и когда верхние слои гидратированные уйдут, то далее таблетка будет вести себя точно так же, как не деленная. С другой стороны, площадь поверхности половинки будет меньше, что будет минорным фактором замедления высвобождения. Burst-эффекта мы не получим точно.

Точно не стоит делить кветиапин, или иной препарат с подобными механиками медленного высвобождения ради экономии. Однако, если вы тот редкий случай, и на рынке нет оптимальной для вас дозировки, а отклонения от оптимума в вашем случае действительно критичны – думаю, вы получили все ответы выше.

Hiremath PS, Saha RN. Controlled release hydrophilic matrix tablet formulations of isoniazid: design and in vitro studies. AAPS PharmSciTech. 2008;9(4):1171-1178. doi:10.1208/s12249-008-9159-0
Fu XC, Wang GP, Liang WQ, Chow MS. Prediction of drug release from HPMC matrices: effect of physicochemical properties of drug and polymer concentration. J Control Release. 2004;95(2):209-216. doi:10.1016/j.jconrel.2003.11.007

Введение в фармакоанархизм: просрочка

2025-04-08T17:43:56.821Z

Преамбула: Кроилово ведет к попадалову. Если есть хотя бы малейшие варианты делать нормально – и будет нормально. Не пытайтесь обойти систему там, где нет на то явной необходимости.

(дочитайте до конца, важное будет там)

Считаю, что вопрос очень неудобный объективно, и лучше бы не ходить на этот тонкий лед, но обсудить его в текущих условиях – вполне корректно. Когда что угодно пропадает когда угодно, если есть сегодня возможность привезти что-то из другой страны, а такой возможности может не быть очень долго, что-то хранилось с прошлых времен, а денег вот сегодня нет, а там сроки…

Какова логика установленных сроков хранения для лекарственных средств? Почти всегда – от фонаря и по принципу «как у всех». Сроки должны быть указаны, таковы требования регуляторов.

Что в точности означает срок годности? В разных странах юридически это формулируется обычно близко к «гарантийному сроку, где производитель может гарантировать полную эффективность и безопасность лекарства». Но, не за пределами этого срока, не важно, повлияло время как-то на лекарство или нет – такой вопрос даже не стоит. Как правило.

Научных оснований для «сроков годности» экстремально мало, впрочем, неполный, но важные данные есть, и их можно рассмотреть. Особый интерес к вопросу питают военные, которые те еще хомяки, и вечно хотят забить чем-то склад, на случай «если что».

Некоторая фактология:

FDA признает «reasonable variation», согласно которому большинство лекарств в США содержат от 90% до 110% действующего вещества, а срок годности обычно составляет от 12 до 60 месяцев. При этом регуляции FDA не требуют от производителей устанавливать, как долго лекарства остаются эффективными после истечения срока.
В США есть федеральные запасы лекарств и даже программа продления сроков хранения — SLEP. Результаты: 88% из 122 основных препаратов, хранящихся в оптимальных условиях, получили продление срока хранения более чем на год, в среднем — на 66 месяцев, а максимум составил 278 месяцев (23 года).
В исследовании Lee Cantrell и др. (2012) выяснили, что 12 из 14 исследованных препаратов сохраняли полную эффективность минимум 336 месяцев (28 лет), а 8 из них — минимум 480 месяцев (40 лет). Причем упаковка у них была хуже современной.

Вместе с тем Центр оценки и исследования лекарств США официально рекомендует утилизировать лекарства, срок годности которых истек – такова официальная позиция любых регуляторов. И это правильно.

Практические советы и выводы

Холодильник (1–15 °C) — хорошая идея только при идеальной защите от влаги. Иначе — риски разрушения через гидролиз, окисление, изомеризацию и полимеризацию и т.д. Например, в моем холодильнике на второй полке прямо сейчас 10 °C, но почти 70% влажности.
Оптимум для хранения: сухое место без скачков температуры + герметичный пластиковый контейнер из гипермаркета — более чем достаточно.
Жидкие формы, особенно инъекционные, вакцины, белковые и полипептидные препараты — не рисковать. Никаких компромиссов.
Твердые формы (таблетки, капсулы с порошками): если упаковка целая, хранилась правильно, а срок просрочки не превышает 1–3 лет — с экстремально высокой вероятностью всё в порядке.

Что бы хотела индустрия и потребитель? Мы бы хотели, чтобы, выкатывая новый продукт на рынок, производитель устанавливал бы какой-то срок, и затем, по мере получения данных испытаний препаратов на хранении, полученных уже при промпроизводстве серийном, корректировал бы сроки в сторону увеличения, если на то были бы получены основания. Однако, такой подход сильно не нравится производителям, и обычно не нравится регуляторам. Первые теряют тут деньги, больше на суете, вторые – им ничего обычно не нравится, что сложнее палки. Не светит нам такое.

Lyon RC, Taylor JS, Porter DA, Prasanna HR, Hussain AS. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. J Pharm Sci. 2006;95(7):1549-1560. doi:10.1002/jps.20636 Полный текст.
Cantrell L, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012;172(21):1685-1687. doi:10.1001/archinternmed.2012.4501 Полный текст.
Gikonyo D, Gikonyo A, Luvayo D, Ponoth P. Drug expiry debate: the myth and the reality. Afr Health Sci. 2019 Sep;19(3):2737-2739. doi: 10.4314/ahs.v19i3.49. PMID: 32127846; PMCID: PMC7040264.

Как перестать называть медицину наукой, и продолжить радоваться жизни

2025-02-12T22:39:48.738Z

Молодой человек нынче пошел ищущий, метущийся, очень тревожный от того. Почему так вышло – хорошо ли это или плохо, и для кого именно… отдельный смешной вопрос, его трогать сегодня не будем.

Важно то, что в процессе метаний молодой человек, обычно лишенный по естественным, обычно временным, причинам некоторых точек опоры, все же находит что-то вместо, и активно это инструментализирует, часто в очень религиозной стилистике, потому что «фигли думать, трясти нужно». Не то, чтобы мы такое не встречали за пределами молодости, но тяжелые случаи сегодня разбирать не хочется.

Так вот… шансов, что кто-то дочитает этот текст, которого еще нет в момент написания этого предложения, и постарается понять – не так много. Тем более – явно нужно писать. Какой смысл писать то, что просто и всем понравится?

Итак, опустим отсылки к возрасту, когда человек определяется с собой, в процессе того определения, и иногда упирается в вопросы, которые определяет как медицинские. Но, уже что-то начавший подозревать в себе или имея оформленные подозрения, и даже какой-то метод, возможно, довольно быстро приходит ко всякому разному, но чаще к этакой дихотомии. Первое – к миру тени, где есть покрытая мхом, неотличимая от пня, медицина, и второе – к миру света, где что-то другое, что-то с зеленым ЖК дисплеем и кучей непонятных крутилок с подписями на английском (да, я вижу это именно с зелененьким ЖК-дисплеем из начала 90х, никакого OLED или EPD) – доказательная медицина, сам Докмед. Сияющее. Титан. Немного хрома, и только очень качественная пайка – никаких скруток. Вот, его нам и нужно, решает он. А как иначе? При этом нет времени и желания разбираться, потому далее отличать первое и второе придется на ощупь и по наитию, как получится. Но если вдруг нам показалось, что отличить получилось – тут… прячьтесь все. Иероним Стридонский или Монтани с каким святым Павлом – просто дети, на их фоне.

Так вот, уважаемый дочитатель до этой строчки, плохие новости. Дихотомия ложная. Все пропало. Возможно дважды, а то и трижды. И вот почему.

Все, что есть – принадлежит либо психике, либо физике. И тут начинается… вот только это – не все, не все, что должно нас интересовать, потому как над миром бытия парит мир смыслов, и через него поглядывает мир ценностей. Нам сегодня нужно взглянуть на самый верх, где уже нельзя задать вопрос «зачем» или «чтобы что», без риска получить за это в табло, и уж точно никогда не выедет получить ответа, потому оно и есть предельное. Ок, не нравится Рикерт и его неокантианство, прыгайте сразу к Веберу, ничего особо тут не изменится – будем точно так же создавать недействительное для понимания действительного и все такое.

Предыдущий абзац не имеет никакой цели, кроме как намекнуть, что далее мы работаем со словом ценности не так, как привычно, тут что-то другое. Ключевые слова все в сброшены выше.

Понятие «замкнутой системы ценностей» (или «ценностной сферы») у Макса Вебера относится к концепции, которая описывает совокупность моральных, этических и культурных ориентиров, связанных с определённой социально-исторической группой или индивидуумом. В контексте социологической теории Вебера, эта система представляет собой совокупность ценностей, которые служат основой для принятия решений, ориентира в жизни и в социальной практике, и которые, в свою очередь, влияют на формирование социальных структур и общественных норм.

В метафоре Никласа Лумана, который в отличии от Вебера, видел систему ценностей больше как кодировку внутри социальной системы, а не базис мотивации, это нечто, что можно описать как операционная система (он говорил о программе, но просто времена были или не те, рискнем предположить, что знай он концепт ОС – не удержался бы).

И если есть ОС «Наука», «Искусство», «Политика», «Бизнес», «Медицина». А ОС – система с операционной замкнутостью, что есть очень важно тут. Потому «замкнутая система ценностей», потому «ценностная сфера». Если что-то есть внутри – оно только внутри и нигде больше. Если, что-то изнутри одного мы обнаружим в другом – стукните себя, это шайтан и его наваждения, это точно не оно.

И вот тут про действие. Можем ли мы менять те самые ОС? Безусловно и даже почти обязательно. Вот только не одновременно. Одновременно – никак. Или ты про бизнес, или ты про искусство. Или ты про политику, или ты про медиа. Или ты про науку или ты про медицину. В этот конкретный момент. Вышел, закрыл дверь, открыл другую – вошел. Там тебя больше нет, тут – есть. Вот так уже можно. Это бинарно внутри системы ценностей. Власти больше – власти меньше. Хайпа больше – хайпа меньше. Денег больше – денег меньше. Истины больше – истины меньше. Здоровья больше – здоровья меньше.

Так вот. Нет никакого «или». Запрет на одновременность. Не существует эта вселенная с допущениями раскоряки типа «одной ногой там, другой тут». Доказательная медицина aka EBM – не опция, не то, что можно примерить в мире бытия с вопросами здоровья. EBM – суть отрубленный кусок такой штуки, как наука, вбитый медиа в пень медицины, которая суть ненаука, сколько бы от этого дерева не отпиливали в прошлом. Это не есть два пня или два чего угодно. И, не есть, и при том, что и не должно было бы быть. Важно понять, что ни выше, ни ниже нет оценок или таковых попыток, если вы увидели что-то такое – вам показалось, освежитесь.

Можно допустить, Луман нам это позволяет, что на нас тут домкратом свалилась сверхновая – «дифференциация ценностных сфер» – процесс возникновения новых ценностных сфер. Было то, появилось это, столкнулось, взорвалось, и вот. Куски того, этого и Вот Оно Новое. Но, это для бедных, определите ценностный регион и все встанет на свои места. Наука – суть поиск истины ради истины. Медицина – поиск здоровья ради здоровья. Цели разные, инструменты в итоге разные, язык разный, этика разная, аминь.

Немного резкого для повышения резкости. Немного тени и духа Шумпетера. Josef Mengele – вот пример почти стерильной науки, или Tuskegee Experiment. Слишком? Может быть. Однако, если волосы хотя бы на какой-то части тела дыбом не встают, с ужасом, благоговением, или что другое сильное – скорее всего это не наука, потому, как глядеть в бездну истины обезьяне очень сложно, даже подглядывать за теми, кто глядит – не для слабонервных. Shí Zhènglì (石正麗) и коллеги, кстати. Можно в тот же ряд, похоже, ставить.

Итак: целевые ориентиры, доказательность vs индивидуальность, этика vs прогресс, статистика vs кейс и т.д.

Наука стремится (стремиться – не равно становиться) к объективной истине, независимо от ее последствий. Медицина ищет конкретное благо пациента – здоровье, качество жизни), желаемое им же. Даже если это требует отклонения научных принципов. Слово «даже» тут строго для повышения уровня пафоса, лучше там начать с «Ясен пень…». В клинической практике, пока жива медицина, будут жить методы, идеи, подходы, не имеющие достаточной научной обоснованности, если и когда того требует благо пациента в понимании участников процесса.

Наука требует доказательства, сверкая горящими глазами на нас, требует, даже когда валяется на полу, очередной раз запутавшись в хитросплетениях методов. Медицина, злобно, и при том стыдливо озирается, и принимает решения здесь и сейчас, в условиях неопределенности, опираясь на ворованное из науки, на эмпирический опыт и клиническое чутье и черт знает что еще.

Наука требует экспериментов, наука может требовать экспериментов которые… спросите у Ши Чжэнли, короче. У медицины татуха на самом видном месте «primum non nocere» и это не по пьяни набито, это очень болезненное самоограничение, но оно выстрадано и не может быть предано, без потери себя. Наука оперирует данными, медицина сидит на стуле и перед ней человек.

Если вам показалось, что тут про антагонизм – верно показалось, но это не так. Неизбежен конфликт, но он продуктивен.

Когда вы ищите врача, человека из мира медицины, то неплохо бы знать, что иногда он переодевается в гавайскую рубашку и летит на острова науки. Что-то там делает свое, и чуть другой возвращается к вам, уже не заразный. Когда вы пациент – не обманитесь белым халатом, если под ним все же оказался ученый – храни вас Бог.

P.S. – так почему все пропало не раз, а более? Дело в том, что возможно, пластмассовый мир победил. Или пень, если хотите. То самое отрубленное от науки, и таковой должное быть, та самая доказательная медицина aka Наука, возможно уже не совсем то, возможно, встреча с пнем ее изменило в итоге и теперь это что-то отдельное, и от медицины, и от науки. Но, это совсем другая тема.