О федиатризации СДВГ
Федиатр Фёдор Катасонов выкатил текст про СДВГ. Что, идея всегда хорошая, когда люди вылезают за пределы своих компетенций, потому, что у троллей много корма сразу.
Итак, приступим к небольшому завтраку на Феде, переходящему в пиршество на предмете. Сразу дисклеймер: Федор вообще молодец и респект и все такое, но, инициатива – наказуема. Текст написан явно в жанре полемического поста, но явно мимикрирует под просвещение, и вот последнее меня и возбудило.
Хороший живой текст, и в целом я где-то даже «feel your pain, bro», но ты не очень понимаешь где болит, очень не точно, а от того, что поляна тебе в деталях малознакомая – много косяков. Да, гипердиагностика, качество диагностики, коммерческие форсы и еще вагон проблем. Все так, но.
Ничего не отменяет логического разрыва промеж критики диагностики к накату на саму нозологическую единицу. Я не оцениваю тут легитимность ее, кстати, – это отдельная интересная история, я о том, что данный разрыв очевиден.
Бросается в глаза то, что к своим источникам отношение лояльное, к другим – резко ассиметричное, – скажем так.
И фактология тоже хроманула: Федор явно взял без проверки довольно тенденциозные нарративы про опиушников, про арахис – и, да, там действительно куча забавного, но история то редуцирована грубо. Факты не прочекал, типа «на 20 лет запрещали и…» и .п. Но тут душнить не буду, кому нужно, все прочекает, и увидит беду, если кому интересно, отдельно могу даже развернуть, что не так с историями этими.
Если брать шире, то Федор жестко смешивает уровни анализа – вот основная претензия. Он подменяет дискуссию о границах нозологии спором о ее существовании (Федор, слово есть – значит она в некотором смысле точно есть, это прям так и работает), а этакий бодрый релятивизм продает мне как клиническую глубину.
Федор использует исторические скандалы в качестве квазидоказательств «по аналогии», от этого всегда так сложно отказаться. К тому же, как говорил выше, он местами неточен в фактах и подозрительно селективен в подборе источников, что бывает, например, когда пишешь не от хорошо понятного тебе поля, а больше вдохновившись чужим мнением, пусть даже годным, кстати.
Моя итоговая оценка: текст хорош как своевременный наброс, как публицистика, но плох как медицинский ориентир. Плох, потому что смещает вопрос в очень слабую поляну и не через то, через что стоило бы. На мой вкус, конечно.
Рассел Алан Баркли, дай бог ему здоровья, видный ученый, и очень продуктивный в годах, что всегда проблема. Когда он выстраивал свою теорию, он не мог знать много чего, и делал что мог. Безусловно, с высоты 2026 года у него есть влиятельная, содержательная и исторически важная теория. Ключевое слово – исторически, хотя прошло с его ключевой работы всего 30 лет. Его ключевой тейк для 1997 года – просто огонь: «ADHD – это в ядре не просто «дефицит внимания», а прежде всего дефицит поведенческого торможения». И из него он выводит примерно все.
С одной стороны, из очень плохого языка описания ADHD получается что-то не такое очевидно стремное. Далее, он пытается связать кучу всего в конструкцию, что всегда хорошо, если не для факта, то для дальнейшей дискуссии. Он меняет язык «внимания» в вопросе, на язык «нарушений регуляции, исполнительной дисфункции».
Ну, и… да, он буквально медикализирует. Медикализирует невнимательность, лень и т.п. образы бытовые, но, как ему тогда кажется, в жестком отдельном контексте, из которого это все не убежит (три раза «ха»), но вот тут уже даже не вполне к нему вопросы. А клинически это оказалось довольно удобно, кстати, и много для кого удобно, и, естественно, понеслось то, о чем даже со всеми «но» Баркли и думать не мог.
Вообще, монокаузальные теории в медицине современной почти никогда не летят, все монокаузальное досталось отцам-основателям, по понятным причинам. Потому, Баркли тут бы и напрячься, но он слишком сияющий парень для такого. Он резкий как понос, авторитарный, очень убежденный, мягко говоря. Старая школа, что мы хотели.
Когда Баркли уже где-то после 2015 года и далее, до недавнего, буквально, бегает и лупит нарративы про ADHD как «личностный стиль», социальный феномен, то его даже не жалко в этой роли – «парень, ты сам создал для этого субстрат». Ты сам заложил все мины.
Ставка Баркли на behavioral inhibition как главный первичный дефицит не выдержала проверки времени – в лучшем случае это нишевая история для части нозологического круга. Универсальное ядро распалось, при чем нечаянно. При чем, оно рассыпалось, и те, кто обнаруживал трещины и новых слонов в комнате, они так оправдывались всегда… Можно ли сказать, что за 30 лет мы устранили перекосы и получили красивое гетерогенное понимание? Нет.
Мы откатили от наивной, единой модели в более пеструю картину перекосов. Все стало только хуже. Да, исследователи хором говорят про гетерогенность, но спросите их про осмысленные подтипы, какие механизмы действительно различают группы, и что из этого клинически меняет маршрутизацию… Сразу «война и немцы».
Новые работы про биотипы и нейробиологические подгруппы плодятся как мыши, и, сегодня у нас уже гетерогенность вообще… индивидуальная (Bu и др. слоги 2025). Прикиньте? А что, так можно было?? При этом, очевидная идея, что если у тебя на текущих метриках все разваливается, то, может быть, ты давно пытаешься нарезать уже холодец, а не тортик, а может вкинуть к хренам метрики и пересобрать это пора?
При этом зоопарке огромные куски единой интегративной модели Баркли все еще торчат из-под сайдинга свеженького веселого. Некоторые (например, показательно тут у Petrovic и др. 2025) устали от этого, что прыгнули в трансдиагностику, в попытке прекратить балаган, яростно отрывая исполнительную дисфункцию от ADHD, и бодро бегая по нозологическому полю, прикладывая ее там и тут с криками «А! Вот! Смотрите, как родное легло! А тут? И тут! Что мы говорили!».
Короче, ничего откровенно годного вырасти не могло из того, что выросло в детской психиатрии, склонной к тому же местами к изоляционизму, под патронажем плотным психологии всех изводов, из того, что я не буду даже пытаться переводить – из демона school-mediated detection. А при попытке это утащить во взрослый мир не должно было сработать. Если что-то выращивать, просто господи, на стыке психологии, узкой педиатрии и чудных систем образования, на фоне сходящей с ума кризисной по всем осям семьи, а не на стыке, скажем, нейробиологии и строгой клинической феноменологии в европейском старом смысле, то что могло там могло вырасти то?
Но эту сову вырастили, и натянули на взрослый глобус, не обращая внимание на дикий треск. Более того, ее натянули ровно на то, что было к тому моменту в этом углу нозологического и теоретического взрослого поля психиатрии. А там очень много вопросиков было уже! Это не дабл, это каскад. Это провал архитектурный.
Некоторые скажут: «немного фигня вышла, но не потому, сама идея continuity была лажовой, а в том, как именно continuity была слишком операционализирована». Хоть что-то, но я не соглашусь тут.
Задача continuity утыкается, в ряде частностей, в вопросы ситуаций, где continuity имеет очень слабый сигнал. Сontinuity выглядит прилично там, где она видна без приборов даже еноту. Но ценность модели проверяется не на таких случаях, она проверяется, а на мутных, слабосигнальных, динамически сложных. Есть по меньшей мере два жирных сценария, и они оба методологически очень неудобны: детский профиль был, но специфическая детская среда его хорошо держала, детская среда не просто маскировала, а действительно компенсировала профиль, а взрослая его раскрыла. Не говоря даже о сценариях «наоборот», о сценариях, когда мы continuity тянем на то, что две истории разные, или, как минимум, с разными истоками.
Трансляция «детство – взрослость» требует идеальной, без единого задора динамической полной модели и понимания того, как что у нас развивается во всех аспектах. А… у нас нет ничего такого. Нужна действительно мощная точная, предиктивно мощная модель развития: что именно сохраняется, что трансформируется, что компенсируется, что отрастает de novo, что и как маскируется, что перехватывается средой, впихивается ей же, что там уходит в коморбидность и уходит ли, а что вообще было артефактом детской среды.
А поверх модели и понимания, нам еще бы непротиворечивую нарезку нозологическую, да еще и по осям, да с инструментом, где мы не попадаем в ловушку, гда жесткая, из коробки то, бай дизайн, жесткая жесть в виде neurodevelopmental disorders вдруг попадает в болото неизмеряемых поведенческих бытовых-лайк метафор в виде «забыл, пролюбил, отвлекся, недоделал, бесился, суетился, двойки, пятерки, срался-дрался, болтал и перебивал» и т.п. сведенных, во имя Сатаны, в критерии.
Очень хочется продолжить с попыткой поиграть тут в прогнозы и футурологию, но и этот текст никто читать не будет уже, потому, что, сами понимаете – «СДВГ», потому – отложим. Нужно раскрыть темы на стыке с обществом, а это не так и просто.
- Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997 Jan;121(1):65-94. doi: 10.1037/0033-2909.121.1.65. PMID: 9000892.
- Bu, X., Xia, M., Cui, Z., & He, Y. (2025). Toward individual heterogeneity and neurobiological subtypes in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Pacific Rim Psychology, 19.
- Petrovic P, Skoglund CB and Sonuga-Barke E (2025) Editorial: Executive functions in psychiatric science, clinical practice and beyond: A Transdiagnostic Window on Functional Heterogeneity. Front. Psychiatry 16:1743127. doi: 10.3389/fpsyt.2025.1743127
- Mahone EM, Denckla MB. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Historical Neuropsychological Perspective. J Int Neuropsychol Soc. 2017 Oct;23(9-10):916-929. doi: 10.1017/S1355617717000807. PMID: 29198277; PMCID: PMC5724393.