Ученые установили – если принимать витамин D3 вместе с K2, то кровавый… <читать далее>

Я рутинно рекомендую своим пациентам прием D3, и делаю так очень давно, сильно до того, как это стало модно, потом не модно, потом опять и, кажется, цикл повторится еще не раз. Очень часто приходится трогать тему «D3 с K2 или сольно», а «надо ли вообще». Потому – этот текст.

Аргументы в пользу приема D3 незатейливы:

а) эпидемиологические данные, питание – сами понимаете, инсоляция – с ней все тоже ясно, рыба на витрине, солнце на картинках. Food Fortification (программы обогащения дешевых распространенных продуктов) у нас как-то не практикуют, кроме йодирования соли ничего особо не осилили… хотя и было дело, поговаривали, не взлетело – QR-коды лепить на еду проще и выгоднее, чем D3 капать. Не наш путь. Смотрим Табличку 1 в статье Петрушкиной и др. 2018 года, и видим, что ± популяция ходит с приличным дефицитом;

б) аргументов в пользу держать не то, чтобы приличный, а хотя бы сносный уровень D3 – превеликое множество. Самые разные аспекты – все уровни доказательности, вопрос рассмотрен десятки раз по спектрам заболеваний, отдельным нозологиям – не буду раскрывать тезис. Лет шесть назад я пытался потрогать тему в трех популярных статьях в разрезе инфекционных заболеваний, ВИЧ-инфекции, в частности, но тексты довольно универсальные вышли, если интересно – вот первый, а перед списком литературы ссылки два других – по рискам высоких доз и рискам нефролитиаза. В плане выгод для ментального здоровья я сегодня чаще всего цитирую вполне годный китайский мета этого года, который показывает, что уровни ниже 50 нг на мл скорее в плане аффективного здоровья вряд ли что дадут, а вот выше – похоже, что вполне;

в) контраргументы – обычно просто городские страшилки с потерянным контекстом, и дойдя до него вменяемому человеку все ясно будет. Некисло опечалил июньский гайд по D3 от Endocrine Society. Сильно подмывало его разобрать по косточкам, но нормально это делать – много часов работы, а прочитает это полтора землекопа. Совсем кратко – лукавое лукавство вышло у них.

Все же расскажу реферативно – если хотите сами разобраться, прочитайте его непременно, затем прочитайте прошлый гайд от Endocrine Society от 2011 года (Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency…все ссылки на упомянутое будут ниже). Да, отметим некоторую консервативность прошлого гайда, и текущего, если это, конечно, консервативность. Но, наблюдается смена тональности на 180 градусов по сути. Да, в науке так бывает, это нормально, но, так бывает, когда мы получили новые данные, которые должны влиять на взгляд. А вот с новыми данными… все странно. Их нет.

Essential points #2 из свежего гайда – The benefit-risk ratio of this increase in vitamin D supplementation is not clear, бла-бла-бла. Где в тексте раскрыт этот тезис? Нет ничего. Более того, в этом же тексте экстремально все противоречиво.

«Дети, беременные, преддиабет, возраст 75+ – хрен с вами, принимайте, только ради бога не просите у нас тестирования, мы его не рекомендуем, потому… потому, что нет бабла на это, если честно. Мы не можем это оплачивать после того, что мы устроили со страховками во время реформ системы Обамой. Medicaid и Medicare, VA – тем более. А еще у нас тут в борде ассоциации усилилась группа европейских товарищей-нищебродов и друзей из стран, где малярия сильно мешает думать о материях вроде D3». «А если 50-75 возраст, прочие, здоровые и условно здоровые – да забейте вообще, и главное – не смотрите, что у вас там за уровень» – примерно так в среднем описали ситуацию по вопросу мои коллеги из США.

Еще до того, как я решил обсудить с несколькими коллегами в США – just check it, прочитав сам гайд свежий, я был обескуражен настолько хреновой аргументацией, настолько топорным предвзятым выбором включенных исследований. Мне этот текст напомнил тексты Cochrane в последние годы, которые, скорее, годами упадка сообщества стоит считать, где лучшие представители индустрии дистанцируются или аккуратно обходятся, а авторы стоят в довольно карикатурной позе шахедов-фундаменталистов от медицины. Лютеране на максимаках, неоортодоксия какая-то…

У нас нет и не будет никогда, скорее всего, окончательных ответов, хотя бы приближающихся однозначности. Да, безусловно «benefit-risk ratio is not clear, and the optimal intake and serum concentrations for disease prevention remain uncertain».

Но это какого уровня unclear и uncertain? Вот, что нужно раскрыть – фон. Это уровень «понятия не имеем» или же «данных валом, они очень разнородные, конечно, по качеству, вот эти все мета со сбором данных в виде опросов, с разбросами доз на порядок и черт знает, что там кто пил или не пил вообще иногда – обычные дела», или же все же мы можем как-то попробовать провести работу и выделить качественные исследования с хорошим дизайном, и указав все ограничения по данным, дать именно хорошо нюансированную экспертную оценку? А не мешать, вместо того, вполне качественную дату с проходным шлаком, как будто специально… хотелось бы думать, что не специально, но не получается.

Кстати, нельзя не заметить, что тема D3 в медийке носит волнообразную хайповость, а в таких условиях всегда появляются носители сакральной истины, который срывают внимание на противоходе высокочастотных тем и раскатывают свои истории, почему это, если и не явный заговор, то хотя бы «все дураки и не лечитесь, одна я в пальто белом…». Кто-то из подобных персонажей прекрасно все понимает, бывают и честные стоики с плотно скроенными шапочками из фольги. Спорить с ними и их адептами мы не будем.

Остапа понесло не туда, вернемся к теме K2…

Итак, сразу, для тех, кто уже устал – если хочется смотреть на K2, то смотреть нужно на вариант МК-7, менахинон-7. Менахиноны бывают с разной длинной боковых цепей изопреноидных, от 3 до 13, а 7 – оптимум по биодоступности, и по ряду иных причин, и период полувыведения длинный, что тоже хорошо в итоге. Ориентир по дозе – 100 мкг в сутки, вот толкьо ориентир слегка с потолка взчтый и вне любого контекста. Кстати, штука длинная (период полувыведения) и липофильная, потому, можно и больше, но реже. Можно было бы. Однако, обычно он по 100 мкг на капсулу и продается, что очень сомнительная низкая доза для тех случаев, где K2 возможно имеет смысл. В любом случае, до сих пор не сообщалось о побочных эффектах, связанных с использованием витамина K2, если что не так – мы не знали, а вы – первый. Аминь, все будет ок.

Миф о том, что D3 не усваивается без K2 или как-то не так работает – миф. История вопроса в другом немного – как только стало понятно, давно, что витамин D как-то там влияет на повышение уровня кальция и фосфата, логично было предположено, что, возможно, потенциально это полезное дело, другой стороны, может быть усугубляет эктопическую кальцификацию – тут речь о сосудах.

Некоторые исследования, тот же свежий датский AVADEC, вроде как предварительно демонстрирует, что сочетание высоких доз витамина K2 (MK-7) с D3 может замедлить прогрессирование кальцификации коронарных артерий по сравнению с одним D3. Важно – не вызывать, а замедлить, что вообще не одно и то же. Но пара нюансов – разница в состоянии интимы сосудов при обоих подходах не очень большая, а вот дозы в сутки в данном исследовании – 720 мкг K2 MK-7 при всего 1000 МЕ D3.

Есть отличный текст австралийских ребят Vitamin D in Vascular Calcification: A Double-Edged Sword? – прочитайте его, внимательно, если тема интересна. Вот так, в моем понимании, выглядит качественный обзор. Там много важного контекста затронуто и правильно по тональности поставлены верные вопросы.

Кому не очень хочется – побуду для вас GPT и сделаю выжимку в три абзаца, из этой и из еще десятка двух смежных свежих работ.

Если мы молоды, здоровы, то без всякого K2 D3 будет нести для вас выгоды. Поддерживайте уровни скорее выше 35 мг на мл, какая доза будет у вас для того – кто бы знал, мы же помним, что Endocrine Society не велела смотреть под капот. Есть какие-то проблемы с ментальным здоровьем, где аффект – стержень всего, то лучше бы выше 50 нг на мл 25(OH)D3 иметь. Впрочем, мы не знаем заранее, что у вас с 1α-гидроксилазой и 25-гидроксилазой, мы не всегда уверены и в качестве того, что вы принимаете, потому все наброски на тему доз – очень примерные и тут много эмпирики. Практика показывает, что чаще «малые дозы – малая концентрация» – кто бы мог подумать?

Если вы не так молоды, не так здоровы, у вас есть подозрение на то, что системное воспаление имеет место быть, и в сосудиках что-то там порой на стеночке откладывается уже, то дефицит D3 для вас точно несет риски, но, вот тут и риски избытка, похоже, тоже нельзя игнорировать. Явно больше данных, что риски заметно ниже выгод, хотя детали нуждаются в уточнениях. Пока мы толком и не знаем, что считать концентрацией D3 связанной с повышенным риском сосудистой кальцификации, и даже значимость – стоит ли вообще учитывать? Но там, где есть вопросы атеросклеротического процесса, может быть, хотя и это не точно, добавить K2 MK7 – стоит. Вот только удобных форм по дозам K2 на рынке нет, заметим, а то, что есть в виде комбо – скорее маркетинговый булщит.

Резюмируем – имеем основания думать об атеросклеротическом процессе, видим признаки воспаленной и утолщенной интимы сосудов, бляшки, собственно, то может не стоит устраивать кроилово, играя с плохо понятными в деталях микрофакторами, а врубить статины и уверенно достичь уровней ЛПНП, подобающих для уровня вашего риска?

Петрушкина А. А., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я. "Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации," ОСТЕО , vol. 21, no. 3, pp. 15-20, апр 2019. [Online]. Available: https://www.osteo-endojournals.ru/osteo/article/view/10038
Wang R, Xu F, Xia X, Xiong A, Dai D, Ling Y, Sun R, Qiu L, Ding Y, Xie Z. The effect of vitamin D supplementation on primary depression: A meta-analysis. J Affect Disord. 2024 Jan 1;344:653-661. doi: 10.1016/j.jad.2023.10.021. Epub 2023 Oct 16. PMID: 37852593.
Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, Diab DL, Kiely ME, Lazaretti-Castro M, Lips P, Mitchell DM, Murad MH, Powers S, Rao SD, Scragg R, Tayek JA, Valent AM, Walsh JME, McCartney CR. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-1947. doi: 10.1210/clinem/dgae290. PMID: 38828931.
Michael F. Holick, Neil C. Binkley, Heike A. Bischoff-Ferrari, Catherine M. Gordon, David A. Hanley, Robert P. Heaney, M. Hassan Murad, Connie M. Weaver, Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 7, 1 July 2011, Pages 1911–1930, https://doi.org/10.1210/jc.2011-0385
Hasific S, Oevrehus KA, Lindholt JS, Mejldal A, Dey D, Dahl JS, Frandsen NE, Auscher S, Lambrechtsen J, Hosbond S, Alan D, Urbonaviciene G, Becker S, Rasmussen LM, Diederichsen AP. Effects of Vitamin K2 and D Supplementation on Coronary Artery Disease in Men: A RCT. JACC Adv. 2023 Nov 24;2(9):100643. doi: 10.1016/j.jacadv.2023.100643. PMID: 38938724; PMCID: PMC11198368.
Research links vitamin K2 and D to predictor of cardiovascular disease, by Nikki Hancocks. https://www.nutraingredients.com/Article/2024/01/18/study-links-vitamin-k2-and-d-to-cardiovascular-disease/
Wang J, Zhou JJ, Robertson GR, Lee VW. Vitamin D in Vascular Calcification: A Double-Edged Sword? Nutrients. 2018 May 22;10(5):652. doi: 10.3390/nu10050652. PMID: 29786640; PMCID: PMC5986531.