РАС и СДВГ – где линия отреза? Часть II

Расставим точки над i. Второй текст на эту тему потребовался, потому что, не часто, но регулярно тут все же возникает недопонимание в работе с пациентами и в реакциях разного рода сообществ профильных и не очень. Не проблема – будем уточнять и разъяснять столько, сколько нужно.

Можно ли ставить РАС и СДВГ через запятую? Как диагнозы именно? Тут все просто. МКБ-10 – нет, DSM-IV – нет. DSM-5 – да.

«Prior to the recent revision of Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), 5th edition, published in 2013, the diagnostic criteria for ADHD and ASD did not allow the simultaneous diagnosis in individuals, despite significant comorbidity.» (Carney и др. 2017)

Является ли данная точка зрения, в смысле использования данных диагнозов совместно, тотальным мейнстримом вне прикладной медицины сегодня, в 2024 году?

Не вполне. Тут картинка сильно сложнее. Дело в том, что DSM-5 преимущественно писалась в нулевых годах, работа началась над ней сразу после выхода DSMIV в 2000 году. Вся логика и аргументация DSM-5, представленной в 2013 году, базируется на исследованиях 2000-2010 года. И тут мы учитываем, что цикл исследования приличного до публикации 3-5 лет. А мелочь всякую, что публикуется быстрее, в гайды и тем более классификации рабочие группы APA не тащат.

И, да, ответ четкий однозначный – нет ничего зазорного в том, чтобы через запятую писать ASD и ADHD в отношении одного человека. Ноль вопросов к любому специалисту, который использует DSM-5 в этом месте. Сегодня все так.

Далее, просто фиксируем момент – в РФ у нас не то, что коморбид такой не выйдет написать в официальном поле, да у нас, по сути, нет ASD и ADHD в принципе после 18 лет. Не буду раскрывать этот тейк, он много раз раскрыт, как так вышло, ну, вот с 11 МКБ в ФР будет еще прикольнее местами, если вообще будет.

Далее, последние 10+ лет, фактически 15 лет существования DSM-5 что-то происходило, и много чего происходило – был ряд больших и малых исследований, которые не то, чтобы ставили вопросы об особенностях коморбида ADHD и ASD, хуже – были обнаружены достаточно серьезные прямые и косвенные противоречия. Окончательного толка? Нет, не вполне. Если взять симптоматический уровень, то лучше многих слов почитать вот эту свежую статью: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8918663/ – кратко: зачем нам ADHD для случаев с ASD, когда внутри ASD широчайший диапазон и возможности для нарушений исполнительной функции? А мы еще не говорим о кластерах личностных расстройств от A до С, и далее, все из куста neurodevelopmental disorders, где тот или иной профиль и глубина нарушений исполнительной функции будет почти без исключений иметь место.

Тут кто-то может парировать, что Fifth Edition Text Revision (5-TR) вышла гораздо позднее, и вот там-то… Нет, это так не работает. Текст ревижн, так уж сложилось исторически, это преимущественно длительные споры о формулировках: “as manifested by the following” или “as manifested by all of the following” или “all of the following” и “any of the following”, что, конечно, тоже важно, но уровень глубины ревизии надо понимать верно, и он мизерный от издания до -TR.

Кроме этого, у нас много разного найдено за последние полтора десятилетия в области исследований визуализации разного уровня, также разные экспериментальные работы находят противоречие в механиках… довольно интересная картинка с генетикой, и так далее. Что-то я по данному вопросу попробовал изложить в первой части: https://antipin.com/ASDvsADHD, но, это не претендует на тотальный обзор темы – это скорее тезисно и кратко сформулировано в режиме драфта.

Итак, это очень малая часть вопросов и аргументов, но смысл, пока, думаю, понятен.

А вот теперь немного отклонимся в пример, и тут будет много букв. Вот, ниже, некий список по сферам и перечисление некое. Это не тест или типа того, это именно некоторые статистически типичные штуки, ниже будет пояснение:

Планирование и организация. Способность предвидеть будущие события, ставить цели и расставлять приоритеты для этих целей.

Отсутствие должной приверженности планам (человек не может принимать решения о начале и продолжении осуществления запланированного действия).
Откладывание (waiting в оригинале, и это сильно точнее) начала работы над неким проектом, заданием до последнего момента.
Сложности с пониманием объема времени и усилий, необходимых для выполнения задачи.
Избыточное внимание к деталям задания, упуская при этом общую картину.

Управление импульсивностью. Способность подавлять нежелательное поведение и контролировать импульсы к действию.

Говорить прежде, чем думать.
Игнорирование или неверно оценивать долгосрочные воздействия какой-то деятельности.
Выпаливать неуместные комментарии или перебивать других без явной необходимости.

Инициирование выполнения задач. Проблемы с началом задания, работы или проекта.

Задержка или перенос проекта/задачи.
Проблемы с переключением от одной задачи к другой.

Эмоциональная дерегуляция

Снижение способности управлять интенсивностью и продолжительностью негативных эмоций, таких как страх, печаль или гнев и т.п.
Чрезмерная реакция на мелкие проблемы.
Слишком легко расстроится и сложно успокоиться.
Сложности с пониманием причин своих эмоциональных реакций.

Рабочая память. Способность запоминать информацию, необходимую для принятия решения и определяющую модель поведения, и сообразно оперировать этой информацией в течение непродолжительного периода времени.

Проблемы с задачами, состоящими из нескольких достаточно отдельных этапов.
Сложности с отслеживанием хода разговоров внутри социальной группы.
Типичное управление одной задачей в каждый момент, а не выполнение нескольких задач в один период времени.

Переключение. Способность свободно переходить от одного вида деятельности или ситуации к другому и переключать внимание.

Трудности с остановкой действия и переходу к следующему заданию/делу.
Пониженная толерантность к непредвиденным событиям или разного рода внешним изменениям.
Характерное застревание на одном образе, способе действий в выполнении разных задач.

Уровень самоконтроля. Качество контроля образа, который люди репрезентируют другим в разных социальных ситуациях.

Пропуски ошибок, сделанных по невнимательности.
Сложности с выделением действий, которые работают, от тех, которые не работают или работают плохо.
Сложности с представлением о том, что думают и чувствуют другие, и о том, как они регулируют свое поведение.

Организация. Наведение порядка в своей жизни, своих обязанностях, распределении времени и приоритетов в повседневных действиях.

Проблемы с созданием рабочей среды и эффективным, упорядоченным подходом к выполнению задач.
Бессистемность в подходах к планам как таковым и формированию графика задач.
Сложности с работой в команде, требующей кооперации.
Проблемы с определением и соблюдением сроков.

Что это такое было выше? Как вы думаете? Нечто, что имеет какое-то отношение к ADHD?

Нет, это Kenneth Roberson, Ph.D перечисляет вполне конвенциональные особенности исполнительной дисфункции у людей с ASD и близкими к тому фенотипов (то. что называли ранее синдром Аспергера, далее BAP и т.д.). Просто пример, для просто подумать. См. также, например, Mirkovic B, Gérardin P, 2019.

Итак, у нас вроде бы как наклевывается вопрос. У нас очень все сложно к 2024 году с точностью коморбидности – ок, бывает. Но, к тому же, если исполнительная дисфункция у ASD или в спектре (оставляем за скобками все остальное, BPD, AvPD и далее широкий список расстройств всех кластеров и расстройства нейродевелопменал и далее везде) имеет место быть, более того, она вполне очерчена, выражена нередко, да еще и имеет свой «рисунок», то каков смысл, какова логика пытаться ее сепарировать и определять через ADHD? Или нам какие-то элементы стиминга, например, или феноменов, связанных с импульсивностью так легче будет объяснить, или что? Может быть смысл тут в том, что так легче во всех смыслах по симптоматике пройтись стимуляторами и нонстимулянтами, где в label будет ADHD? Но, такой проблемы в реальном мире не существует. Выгоды от упомянутых классов отлично показаны и там, и там, и много где еще, а какой-то offlabel тут не смутит никакую страховую в США, а меня, в РФ, где эти все нозологии у взрослых, мягко говоря, серая зона, тем более.

Так что же тогда? Как быть? Если у вас есть ответ на этот вопрос, я буду рад услышать ваши соображения по этому вопросу, в т.ч. в комментариях ниже.

Вот, примерно поэтому я считаю важным фокусировать внимание людей на сути, механиках, особенностях в их случае. И смотреть на исполнительную дисфункцию на как на коня в вакууме, а максимально в контексте, с которым и придется иметь дело, которые если и не определяет вообще все аспекты, то чрезвычайно важен. И нередко этот контекст именно спектр конституций, на кончике которого красуется ASD, нередко BPD/EUPD и так далее. Попадаются и вполне чистые кейсы adult ADHD, но редко, гораздо реже. Почему – отдельная интересная и сложная тема, может быть однажды что-то по этому поводу напишется тоже.

Up to «70% of individuals with autism spectrum disorder (ASD) also present with comorbid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).» ( Hours и др. 2022). Потому, DSM-5 нам не запрещает описать исполнительную дисфункцию тут через добавление аббревиатуры ADHD. Однако, и не предписывает. Важно помнить, что не из IDC/МКБ или DSM состоит психиатрия в мире, психология, нейросайнс вообще. Более того, собственно, классификации есть инструмент, инструмент, со своими плюсами, минусами, сильными и слабыми сторонами, но не сборник догматов декады. Не так давно моя профессия вообще не имела такого рода инструментов, и не сказать, что все ушли в кальянные сразу. Первая DSM 1952 года, кстати, вообще была буквально калька с Эмиля Крепелина.

У нас никогда не будет никакой окончательной классификации, я надеюсь, после каждой текущей, будет другая, аккумулирующая очередную декаду-две научно-практического знания. Нозологии будут менять имена, критерии, границы, исчезать и появляться. В следующем десятилетии, как мне кажется, нас ждет вовсе знатный раскардаш в этой теме, с широким приходом дешевой генетики больших данных в этой области. Люди со своими проблемами будут оставаться, и фокус, как мне кажется, там и должен быть, а не на идентификации себя через квазилычки.

О медикализации и терапевтическом человеке, вот в этом разрезе, стоит, вероятно, еще написать большой текст – большая интересная тема.

Ramtekkar UP. DSM-5 Changes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder: Implications for Comorbid Sleep Issues. Children (Basel). 2017 Jul 27;4(8):62. doi: 10.3390/children4080062. PMID: 28749421; PMCID: PMC5575584.
Kenneth E Roberson. Adult Asperger's Syndrome: The Essential Guide. March 31, 2016. ISBN: ‎978-1530564477.
Hours C, Recasens C, Baleyte JM. ASD and ADHD Comorbidity: What Are We Talking About? Front Psychiatry. 2022 Feb 28;13:837424. doi: 10.3389/fpsyt.2022.837424. PMID: 35295773; PMCID: PMC8918663.
Mirkovic B, Gérardin P. Asperger's syndrome: What to consider? Encephale. 2019 Apr;45(2):169-174. doi: 10.1016/j.encep.2018.11.005. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30736970.
Mirkovic B, Gérardin P. Asperger's syndrome: What to consider? Encephale. 2019 Apr;45(2):169-174. doi: 10.1016/j.encep.2018.11.005. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30736970.